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外科手术在肺结核治疗中的作用

发布:05年1月,2015年 建议:14 回答:84

在一个耐药结核病发病率上升和缺乏完全有效药物的时代,外科手术在结核病管理中的作用正在被重新审视。2012-2013年,世卫组织欧洲区域办事处主持了一个国际工作队,该工作队根据现有证据编写了一份专家意见文件。为了进一步讨论和交换意见,GHDonline很高兴欢迎以下专家组成的专家小组(按字母顺序排列):

•Paul Bolinowski,胸外科医生,美国新泽西州
•Dmitriy Giller,胸外科医生,俄罗斯联邦莫斯科
•伊戈尔·卡拉布卡(Igor Kalabukha),胸外科医生,乌克兰基辅
•Ravindra Kdewan,胸外科医生,印度新德里
•Denis Krasnov,胸外科医生,俄罗斯联邦新西伯利亚
•Alfred Lardizabal医学博士,美国新泽西州
•Giovanni Sotgiu医学博士和公共卫生专家,意大利萨萨利
•Jean-Pierre Zellweger MD,瑞士伯尔尼

主持人:Masoud Dara MD,布鲁塞尔,比利时

在2015年1月12日至16日为期一周的讨论中,小组成员将讨论以下问题:

1.哪些患者在疾病的哪个阶段从手术干预中获益最大?
2.手术干预的风险/好处是什么?如何减轻风险?
3.如何结合内科和外科治疗?
4.推荐哪些类型的手术干预?
5.手术成功的条件是什么?
6.如何进一步建立合理使用外科手术的证据?

我们期待在2015年1月12日那一周进行丰富的讨论——请加入我们的对话,并与小组成员分享你的问题和/或评论!

回复

Sudip班达里回复于2015年1月5日下午1:48

在为下周的讨论做准备时,我想分享一些你们可能感兴趣的资源。

所附文件由世卫组织欧洲区域办事处于2014年制定,提出了关于手术在肺结核和耐多药/广泛耐药结核病治疗中的作用的专家意见。

附加资源:

Sandeep Saluja回复于2015年1月5日下午4:34

有趣且非常中肯!

然而,一旦更多新药上市,我们的讨论可能很快就会过时!

马里兰州Masoud达拉回复于2015年1月5日下午4:44

亲爱的Sudeep,

那将是梦想成真。让我们等待,下周与所有成员和小组讨论,因为我相信还会有其他的意见。

Juan Jose Guadamuz Vado回复于2015年1月5日下午5:22

在尼加拉瓜没有肺结核手术。我希望在小组讨论之后有好的想法
谢谢你的邀请

Murali拉马钱德兰回复于2015年1月5日晚上11:57

亲爱的所有,

谢谢你的邀请。

考虑到世界范围内耐药结核病的现状
以上关于肺结核手术干预的讨论
这在公共卫生方面很重要随函附上我的评论
本课题针对上述问题作进一步讨论
面板。

Murali拉马钱德兰回复于2015年1月6日凌晨1:39

亲爱的所有,
谢谢你的邀请。
考虑到世界范围内耐药结核病的现状,上述关于肺结核外科干预的讨论在公共卫生方面具有重要意义。随函附上我对上述议题的评论,以回应小组进一步讨论的问题。
Prof.Dr。r . Murali
公共卫生专家
切蒂纳德医院和研究所
Kelambakkam Tamilnadu,印度

1。从手术干预中获益最多的患者:
•耐多药结核病患者的药物治疗极有可能失败(由于持续
空洞疾病和肺或大叶破坏)和大量咯血或紧张
气胸
•尽管进行了充分的化疗,痰涂片或痰培养仍持续呈阳性
•复发或顽固性局部疾病
•破坏肺部并反复感染(有足够的肺储备)
•Bronchopleural瘘
尽管进行了充分的化疗,结核病仍在进展
•反复咯血或继发感染
•可切除的局限性疾病
•耐多药和耐多药结核;
•在最初3 - 4个月的化疗期间,放射学和/或细菌学没有任何改善;
•药物的过敏性、毒性和混合副作用;阻碍有效化疗的胃肠道器官慢性疾病
手术治疗的疾病分期:
-在以下情况下应认真考虑进行手术:
•疾病已经足够局限,可以进行手术治疗;
•切除边缘周围的剩余肺组织估计无结核;
•患者的手术风险水平是可接受的,有足够的肺储备来容忍
切除。
2.手术干预的风险:
早期的并发症:
呼吸衰竭
•BP瘘
•伤口感染
•术后出血
•喉返神经损伤
•胸内肠突出
晚期并发症:
•晚期呼吸衰竭
•耐多药结核病复发
•药物过量
•心肌梗死
•肾功能衰竭
手术并发症发生率可能在1- 16%之间
3.结合医疗和手术干预:
•手术时培养阳性患者:
•易感结核病患者,培养转换后4至6个月
-耐多药结核病患者,培养转换后至少18个月
-广泛耐药结核,至少在培养转化后24个月;
•手术时培养阴性患者:
-易感结核病患者,手术后至少4个月
-耐多药/广泛耐药结核患者,术后6至8个月(视术后情况而定)
复苏)。
4.手术干预类型:
——楔形切除
——侧
肺叶切除术和肺叶切除术
联合切除(肺叶切除+小切除)
-肺切除术或胸膜肺切除术
-不同血胸容积矫正方法的肺切除;
——胸膜外的胸廓成形术;
——胸膜外的pneumolysis;
——thoracomyoplasty;
-胸膜切除术和肺去皮术;
-支气管手术:
——闭塞
——切除
——支气管成形术
-切除残肢;
-胸腔穿刺术和胸腔造口术(引流胸膜腔);
-人工气胸和气腹;
-双肺手术
5.
•手术治疗指征
•手术的条件和时间
•治疗结核病的手术类型
选择性手术治疗的禁忌症
•术前管理
•以病人为中心的方法
•术后管理。
6.
•评估治疗结核病的外科干预措施,强调风险与收益
•一个报告所有手术干预的公共数据库,用于分析、决策和进一步规划
这一决定取决于优先考虑和权衡可用的选择,取决于医疗条件和其他条件,如年龄/疾病阶段等。

Prof.Dr.Matiur拉赫曼回复于2015年1月6日凌晨2:49

很适合小组讨论的话题。我很乐意参加。
问候
马蒂斯著名

Prof.Dr.Matiur拉赫曼回复于2015年1月6日凌晨2:51

murali Ramchandran博士的精彩输入

阿米娜哈姆萨回复于2015年1月6日凌晨4:15

谢谢,我很期待。

曼苏尔Ramadhan回复于2015年1月6日上午10:14

这是一个很好的讨论话题

Matchecane Cossa回复于2015年1月6日上午10:58

大家好!

我对即将讨论的话题感到非常兴奋。

在莫桑比克,我80%的外科工作都与肺结核和艾滋病的并发症有关。

我希望这将是一次愉快的讨论

Matchecane cossa
心胸外科医生
莫桑比克马普托的

赫伯特Kadama回复于2015年1月6日上午11:10

期待讨论。

Elie AHORUGEREYE回复于2015年1月6日中午12:04

非常有趣的讨论!

Rajbir辛格回复于2015年1月6日下午1:16

是的,我确认参加。

伊曼纽尔爱德华回复于2015年1月6日下午1:41

这一讨论非常重要,因为在许多患者中经常遇到PTB的并发症。我的问题,就干预而言,是资金的挑战,因为结核病经常出现在社会经济地位较低的人群中,我希望这个受人尊敬的小组能就此说一两句话。

萨勒姆Barghout回复于2015年1月6日下午1:58

感谢马苏德的邀请,期待参加
讨论。

Umashankar Kumpatla回复于2015年1月7日凌晨4:37

亲爱的团队,


以下是6个问题中的3个可以提供的输入:


1]哪些病人及其疾病的哪个阶段受益最大
从外科干预?

答:局部疾病只影响部分肺的患者
组织将从手术干预中获益最多
化疗。如果有,也可以考虑手术治疗
广泛的实质参与。


我可以提出一个问题:


有必要为选择结核病患者制定明确的标准
对MDR/XDR结核病患者进行外科干预。到目前为止还没有明确的定义
具体的标准,因此要提出的问题是*什么是确定的
化疗的MDR/XDR患者考虑手术的标准是什么?*



2]推荐哪种手术干预措施?

答:单发空洞病变的外科切除,全肺切除术,
肺叶切除术和节段切除术是推荐的手术类型
在肺结核病人。



3]手术成功的条件是什么
操作?

答:手术成功的先决条件包括
患者:

·化疗6 - 9个月,培养阴性

·艾滋病毒阴性的耐多药/XDR患者

·未使用免疫抑制剂的MDR/XDR患者
抗糖尿病

·无双侧广泛病变的MDR/XDR患者

·肺部感染处的局限性病变/空洞

术后如果患者继续接受治疗,可以取得成功
根据世卫组织指南进行抗结核治疗或根据个性化方案进行治疗
根据他们的药敏谱。

菲利克斯•罗萨里奥Teimoso回复于2015年1月10日凌晨3:36

大家好!
要讨论的话题很有趣。我会很高兴跟随它!
问候

费利克斯
莫桑比克

索非亚Alexandru回复于2015年1月10日下午1:22

谢谢马苏德,
这确实是一个很重要的话题,有必要讨论一下
如你所知,在摩尔多瓦,外科手术是用来治疗肺结核病例的。

ghafoor阿卜杜勒回复于2015年1月10日晚上11:12

期待就一个非常重要和相关的话题进行激动人心和翔实的讨论。
Ghafoor博士

肯尼斯·Adagba回复于2015年1月11日下午1:27

期待一个激动人心和富有教育意义的讨论......分享经验将大大有助于提高有效的服务提供....

亚伯拉罕莱回复于2015年1月11日下午1:49


非常重要的话题
很乐意加入特别小组。
Avi莱

egh爱德华多Gotuzzo回复于2015年1月11日晚上9:45

众所周知,在秘鲁,TBCMDR问题很严重
具体指征为临床治愈后痰液阳性
6个月有空洞或局灶性病变,其他指征为缓慢治愈或
即使在二线使用良好且已证实敏感的药物,TBC也会进展
因为组织起来有固定的标准只有一个特定的群体
胸外科手术的死亡率为4%,改善更重要
75%的复位,即使是双侧手术
我们觉得这个选项是明确的,我们需要在特定的情况下促进
演变不良或痰液阳性后几个月与临床
改进
温暖的问候
大肠gotuzzo

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月11日晚上11:06

我是Ravindra Kumar Dewan,印度新德里国家结核病和呼吸疾病研究所胸外科主任。新德里国家结核病和呼吸疾病研究所是一个有500个床位的三级转诊中心,治疗各种类型的胸部疾病,是印度政府下属的一个自治研究所。我的单位包括一个胸外科医生Rajat Saxena,两个高级住院医师和两个初级住院医师。我们几乎从整个北印度以及毗邻的尼泊尔和孟加拉国等国家得到了推荐。转诊的病例通常包括肺结核的并发症和后遗症,如药物失败、咯血、脓胸或肺破坏或支气管扩张、肺癌、间质性肺疾病、纵隔或胸壁肿瘤、缩窄性心包炎,或转诊支气管镜、气道异物取出、纵隔镜或视频辅助胸外科手术。这方面的经验和专业知识有些独特,因为从事普通胸外科的从业者极其短缺。每周有三个工作日是加班日,在这些日子里要做两到三个开胸手术。在其他日子里,内窥镜手术的频率约为每天5-6次。大约20名转诊病人每周在门诊接受两次评估,评估在下午进行。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月11日晚上11:13

在耐药结核病的背景下,我认为以下是最佳适应症:
手术适应症
-适用于特定情况
局部的疾病
- ATT的充分试验
-局部空洞/结节药物失效
慢性分泌腺
适合手术的具体情况:
适当治疗4-6个月后培养持续阳性
治疗期间培养逆转为阳性
耐多药结核病对二线药物有额外耐药性
广泛性结核(多于一个肺叶/双侧)
肺空洞(直径或> 10cm)或广泛的肺纤维化(多于一个肺叶/双侧)
以前没有坚持治疗(中断或遗漏剂量为20%)
在开始治疗前细菌负荷高
一些合并疾病(糖尿病,慢性阻塞性肺病,艾滋病),低BMI,酗酒
除了DR-结核病之外,肺结核患者生命过程中需要手术干预的其他情况还包括反复咯血、持续的支气管扩张肺段/肺破坏导致的反复胸部感染和脓胸。当然,在许多诊断情况下,需要手术来获得适当的活检或培养标本。

Haluk卡尔ışır回复于2015年1月12日凌晨12:05

谢谢你的邀请,
根据我们在土耳其的经验,手术可能是耐药病例管理的一部分。喹诺酮类耐药是决定手术提名的重要因素。多耐多药结核病的外科治疗在90年代后期和2000年早期较多使用。我认为,喹诺酮类耐药和XDRTB是我国耐药管理手术干预的主要指征。
要取得成功,必须在医疗、外科和麻醉诊所之间进行团队合作。
最好的问候,
哈鲁克C Çalışır医学博士
Assoc。教授肺病
Atakent Acibadem大学医院
土耳其伊斯坦布尔/

马里兰州Masoud达拉回复于2015年1月12日凌晨1:48

非常感谢Çalışır博士提供的有用反馈。除了喹诺酮类耐药和广泛耐药结核外,在你们的环境中,手术干预的其他指征是什么?年龄,单侧病变,病变范围,其他相关情况?今天我们将重点讨论选举标准,我们的小组成员也将分享他们的经验,因此非常欢迎您和GHD在线耐药结核病社区的意见。

克莱门特ADESIGBIN回复于2015年1月12日凌晨3:09

除了Dewan医生长长的适应症清单外,我们在尼日利亚也看到过非分枝杆菌结核病(nntms)的病例,尤其是MAC,患者可能会再次发生,手术可能是最后的希望。
我记得非常清楚的一件事,发生在一位50岁左右的女士身上她患过4次这种疾病。每次发作后,她都得到了改善和治愈。她没有任何免疫抑制症状。然而,在上述4次发作之前,她患有结核分枝杆菌,并伴有并发症(考虑到目前的情况,呼吸解剖的纤维化扭曲)。

在这类患者中,手术可以发挥重要作用。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月12日凌晨3:38

亲爱的克莱门特医生,任何在治疗期间有两次或一次复发的患者都应该积极考虑手术治疗。

克莱门特ADESIGBIN回复于2015年1月12日凌晨4:10

政府高级官员博士同意。我相信,在这次讨论的过程中,我们将举行会议讨论我们在该领域面临的挑战,特别是在发展中国家面临的挑战。

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月12日早上5:07

我是一名退休的肺部医生,曾任洛桑大学医院结核病科主任,对不同环境(欧洲、非洲和东欧)的结核病管理有一定经验。在我工作期间(25年),我们在我的医院只对两例耐多药结核病患者进行了手术治疗,一例是在国外进行手术后出现支气管肺瘘,另一例是急性咯血。所有其他耐多药结核病例和没有一例药物敏感结核病例必须接受手术治疗,并可通过保守药物治疗进行管理。在瑞士观察到的最后51例耐多药结核病病例中,只有2例必须进行手术治疗,我们的治愈率为76%。

我的立场是:
1.手术是很有用的
a)在危及生命的情况下(药物敏感和耐多药结核病)和
b)单侧累及但涂片或培养持续阳性的耐多药/广泛耐药结核病,尽管优化了药物治疗。
2.在我看来,除了危及生命的情况(大咯血)外,对药物敏感的结核病没有手术指征。在治疗结束时对残留病变进行手术是无稽之谈(但我在古代见过这种手术,在1980年以前)
2.随着新药物治疗方法(利奈唑胺、德拉曼尼、贝达奎林等)的逐步出现,可能会减少手术成为唯一希望的绝望情况的数量
3.正确治疗的药物敏感患者涂片阳性持续存在可能是由于药物吸收不良,通过增加药物剂量或改变治疗(测量血清利福平水平可能是对我们的诊断工具非常有用的补充)比切除部分肺更好地纠正。
4.在许多高收入/低发病率国家,结核病外科治疗经验匮乏。相反,在许多低收入/高发病率国家可能完全没有肺手术。因此,治疗方法的讨论和选择与当地的资源有一定的联系。

Haluk卡尔ışır回复于2015年1月12日早上5:25

亲爱的达拉博士,

在土耳其,我们从凌晨开始治疗耐多药结核病病例。有
有几个病例以前使用过喹诺酮类药物和其他一些小型抗结核药物
诊断出了耐多药结核病。在此期间,可获得的药物较少
在乡下的日子。我们采用手术治疗治疗耐多药结核病
用例。我们的辅助手术入路的主要标准是;
1.本地的,空洞的病变,
2.可提供医疗方案,至少4种药物
3.一般情况适宜性,如任何其他胸部手术,
包括肺功能检测和术后肺功能预测
功能测试,
4.首选手术时间一般为3。十月初三
医疗,除非紧急情况。
5.扩大切除而不是限制切除。
6.对患者及其家人的社会和生理支持。

实际上,耐多药结核病的治疗只在中心进行
乡下的夜猫子。幸运的是,使用了喹诺酮类药物和抛射剂
在一定的控制下,耐多药结核病发病率在一定时间内保持稳定或下降。
根据世界卫生组织的数据,有262例耐多药结核病病例,其中116例是2011年的新病例
卫生部的数据。在以前接受治疗的患者中,耐多药结核病发病率有所增加
用例。(2005年为17.7%,2011年为24.3%)

来自外国的案例也有所增加。总共有63人
2005年病例,2011年外国出生病例202例。大多数外国的
源性病例也有既往治疗史,通常有
已经用过喹诺酮和抛射物。(可能是XDRTB)外科手术
在这种情况下,治疗现在是一种最佳医疗治疗的选择。我
认为对耐多药结核病例的外科治疗将比以往更加频繁
过去。我们使用的6个标准可以作为患者选择的依据。

丹尼斯Krasnov回复于2015年1月12日早上5:49

由于结核病,特别是耐药结核病在俄罗斯很普遍,我们尝试使用
手术方法在复杂的治疗中尽可能多。在
新西伯利亚结核研究所350-400外科手术
每年都进行手术,包括不同大小的肺切除,
肺切除术或胸膜肺切除术,胸膜外胸成形术,
胸骨成形术,胸膜切除术和肺去皮术,
支气管手术,胸腔穿刺术和胸腔造口术(引流
胸膜间隙),人工气胸和气腹。
在每一种情况下,我们都对手术做出个人决定,但在
一般我们遵循众所周知的指标:
疾病应该足够局部,允许手术
切除边缘周围的剩余肺组织估计是游离的
结核病;
患者的手术危险水平是可接受的,肺功能充足
保留以容忍切除。此外,我们尝试提供手术
对所有结核病/艾滋病患者,在复杂病例中。

Igor Kalabukha回复于2015年1月12日上午10:11

亲爱的同事们,
我是乌克兰国家医学科学院国家结核病和肺病研究所的外科主任。乌克兰基辅。
首先,我要感谢Murali Ramachandran教授的精彩报告。我同意这份报告中提出的所有规定。我们使用同样的手术指征和同样的手术类型。我们认为,使用外科手术的指征是结核病导致的形态上不可逆的肺损伤。我现在用在我们的临床表结核病变的类型,适应症,和类型的手术附件文件。
我想指出的是,我不太同意让-皮埃尔·齐薇格博士的一些观点。我认为,如果药物敏感结核病导致了形态学上不可逆的后果:肺的破坏、大或多腔、广泛的肝硬化伴支气管扩张和多病灶,也可以进行手术治疗。我也认为有必要对差异大的残余变化肺结核。根据我的观察,大多数复发发生在残留变化较大的背景下。正确应用手术治疗大残留病变可减少复发次数。

附加资源:

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月12日下午4:25

我感谢Kalabukha医生的评论,并同意他提到的一个关键问题:对药物敏感的病例是否有手术指征?当然,肺受损、支气管衰竭、曲菌病或有威胁的情况的患者应该进行手术治疗,以避免大咯血的严重风险。关键是这是一个经常发生的情况(对药物敏感的患者)还是一个非常罕见的事件。此外,另一点是要知道这种情况除了有复发结核病的风险外,是否也有患者呼吸衰竭的风险。我经常感到震惊的是,报告的复发率在不同国家和项目之间存在很大差异,从澳大利亚的0.4% (Dobler CC等人,低发病率环境下结核病的复发率,Eur Respir J 2009;33:160-7)到其他国家的10%到15%。根据我的经验(主要是针对移民、社会弱势群体或想象出来的患者,其中许多人患有广泛的疾病),复发率低于1%,但我们常规使用DOT和社会支持。我所见过的仅有的肺受损或呼吸衰竭的患者都是在现代化疗出现之前(70年代)接受治疗,并接受气胸、残缺手术或化疗不足的治疗的患者。因此,重点不在于知道如何治疗肺部受损的复发,而在于如何避免患者发展到这种严重的情况。另一点是复发的定义(细菌学记录或临床怀疑),以及与再感染的区别,但这超出了本论坛的范围。我认为细菌学证明治愈且肺功能正常(无论放射学表现如何)的患者不适合手术。

弗朗西斯科·Aloi回复于2015年1月12日下午5:35

谢谢你的邀请



*博士。弗朗西斯科·Aloi *
*AISPO国家代表|项目经理*
坎帕拉圣弗朗西斯医院桑比亚|邮政信箱7146号
* * *电话/传真:+ 256 414 269 100 * 1 *单元* *:* * 772(+ 256)826 952 * *细胞2 * *:* * + 39
339 3245072 *
*电子邮件:*,,

阿尔弗雷德Lardizabal回复于2015年1月12日晚上8:58

亲爱的同事们,
感谢你们邀请我参加关于手术在结核病管理中的作用的小组讨论。我叫阿尔弗雷德·拉迪扎巴尔,是一名肺病学家,也是新泽西州罗格斯大学全球结核病研究所的执行主任。该研究所为该州和美国东北部地区提供结核病方面的医疗咨询、临床护理、教育和培训。

关于手术和结核病,我想说,最常见的作用是作为一种诊断工具,通过视频辅助胸腔镜、纵隔镜和偶尔开放的肺活检获得活检。其次最常见的手术作用是处理肺结核并发症,如咯血、需要移植的血管动脉瘤、心包炎/心包积液、支气管胸膜瘘和结核脓胸、乳糜胸,以及切除被非结核分枝杆菌(如脓肿分枝杆菌)感染的严重受损的肺实质。

只要通过全面的病例管理确保药物供应和坚持治疗,就可以在医学上成功地管理大多数肺结核患者,包括广泛耐药病例。然而,在有些情况下,需要考虑将手术作为医疗管理的辅助手段,特别是在由于耐药性、药物过敏/不耐受/不良反应而导致医疗选择极为有限的情况下。在这种情况下,应该尽早(在头4-6个月内)考虑手术,而不是推迟手术。如果病变是局部的,那是理想的,但情况并非总是如此。至少,一些对药物治疗的临床反应应该被记录下来。最好把他们的文化转变为消极的。经常进行肺节段切除术或肺叶切除术,但有时可能需要进行肺切除术。在进行手术之前,应该对这种可能性做好准备并进行评估。如果我不提在手术准备过程中优化营养的重要性,那就是疏忽了。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月12日晚上11:42

这里提出了一些有趣的观点。我已经描述了在耐药结核病中需要进行手术的主要情况。然而,即使在药物敏感结核病中,如果患者的痰液持续呈阳性超过6个月(这种情况并不少见,至少在印度),手术肯定会提高痰液转化的总体几率,更显著的是,如果疾病限制在一个肺的最大限度,且患者适合接受手术。我要提到的是,在过去的19年里,我为107名耐药结核病患者和38名痰液持续阳性的患者做过手术。此外,我们还在亚美尼亚做了6个这样的案例
然而,更多的患者因并发症和后遗症需要手术治疗。我们从不对肺结核后遗症进行手术,除非它们给病人造成了症状和问题。这些情况包括反复出现的胸部症状,需要经常就医,大量反复咯血,残留腔内曲菌球导致长时间持续咯血,以及有无BPF的脓胸。
这种情况在印度相当常见。例如,在2014年,我们在门诊共实施了786例手术,其中约70%的手术是针对结核病和结核病并发症。39例肺切除术,48例肺叶切除术,49例去甲术,27例胸廓成形术,178例开窗胸廓造口术和25例肋骨切除术。我还没有根据适应症汇编这些程序的数据,但大多数肯定是针对结核病的。
然而,必须认识到,结核病手术是一项高风险的事业,只有在有明确的指征和医疗管理不太可能充分时才必须进行。以下新技术增加了这种手术的安全性,并帮助我们将发病率降到最低:
双腔气管内管
小儿纤维支气管镜定位DLT
外科订书机
组织块
纤维蛋白胶和其他止血剂
氩束凝固
具有可调节吸力的数字便携式胸腔引流系统

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月12日晚上11:58

我同意Alfred Lardizabal医生的观点,最常见的作用是作为一种诊断工具,通过视频辅助胸腔镜,纵隔镜,偶尔开放的肺活检,获得活组织检查,其次最常见的手术作用是处理结核病的并发症,如咯血,需要移植的血管动脉瘤,心包炎/心包积液,支气管胸膜瘘和结核病脓胸,乳糜胸,切除被非结核分枝杆菌(如脓肿分枝杆菌)感染的严重受损的肺实质。

乔凡尼Sotgiu回复于2015年1月13日凌晨3:25

Goodmorning !我叫乔瓦尼·索特久。我是萨萨里大学医学统计学和临床流行病学的教授,有特定的身份背景。我在意大利萨萨利大学工作,我为世卫组织关于结核病手术的欧洲文件作出了贡献。
我同意JP Zellweger博士先前对手术和药物敏感结核病问题的干预。目前的药理学背景可以支持最难治疗的病例的管理。
早期诊断和快速应用抗结核药物应避免临床演变。手术可能会引起几个问题,特别是在与结核病患者的手术经验无关的环境中(例如在高收入国家)。
最重要的风险之一是感染控制。
在进行手术前,应认真进行临床和公共健康评估。
BW
乔凡尼

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月13日上午5:10

我希望整个世界都像萨萨里一样井然有序,井井有条。结核病及其并发症继续困扰着南亚大部分地区、撒哈拉以南非洲、前苏联加盟共和国、秘鲁和西方内陆城市的部分地区的公共卫生当局。虽然我们希望在良好的医疗管理下,治愈率接近90%,但情况并非总是如此,在某些地区,剩下的10%的绝对数字也变得巨大。因此,体验上的对比。

Fuad Mirzayev回复于2015年1月13日早上5:26

有趣的讨论,感谢组织者和小组成员。
我有一个问题要问小组,部分答案已经讨论过了,但最好做个总结。在你看来,手术在某些国家使用得更频繁而在另一些国家使用得更少的3个(或4个)主要原因是什么?

Igor Kalabukha回复于2015年1月13日早上6:39

关于上面所说的。
我完全同意同事们建议用手术来诊断结核病的观点。在我们的诊所,每年进行约150例诊断性视像胸腔镜检查。最常见的是,它们产生于胸腔积液综合征患者。并根据适应症行纵隔淋巴结活检和肺活检(切缘)。我们确信,如果胸膜穿刺没有确诊,所有胸腔积液综合征的病例都应该进行视频胸腔镜检查。
感谢齐薇格博士的详细评论。可能不同国家治疗结果的显著差异决定了手术指征的显著差异。不幸的是,我们经常看到药物治疗的结果,即使不再检测到痰中的分枝杆菌,也不能被认为是令人满意的。所以,我不能同意放射图像不重要。

丹尼斯Krasnov回复于2015年1月13日早上7:24

亲爱的同事们,

非常感谢你们所有人的评论。表明我们
在俄罗斯用于结核病患者的手术非常接近指示值
由Kalabukha博士提供。我也同意他关于……的观点
对于药物敏感结核病患者的手术,我们认为手术是一部分
复杂治疗两类敏感患者
耐药结核病。

根据耐多药/广泛耐药结核病在西伯利亚和远东联邦的广泛传播
我们认为重要的是应用操作导致
肺组织塌陷,如胸膜外胸成形术。我们有
开发了一种小型侵入性胸膜外胸廓成形术
在这种情况下,整形缺陷完全没有。我们使用这个
复杂空腔型结核患者的手术类型
无论出于何种原因,肺切除术都是禁忌症。
自2011年以来,我院共应用该方法手术225例
我们取得了相当良好和乐观的结果。我们很乐意分享这两者
关于这种手术方法有效性的理论知识
治疗,以及实用技能。我们会很高兴,如果这个技术
不仅对俄罗斯的病人有用,对其他国家的病人也有用
国家。

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月13日上午8:06

我完全同意Igor Kalabukha的观点,不同国家之间的结果和复发率的差异是导致手术适应证不同的原因之一。奇怪的是,考虑到分枝杆菌在世界各地都是一样的,所有国家的治疗方案也应该是一样的,所以存在这样的差异。
我不明白的是,为什么在一些国家,治愈的病灶复发率如此之高,而在其他地区却很少。我怀疑有治愈的定义,但我不明白为什么一个三次培养阴性且无症状的患者在药物治疗后要接受手术,不管胸部x光片上的纤维化病变有多大。

纳吉布Safieddine回复于2015年1月13日上午9:57

谢谢你们的讨论。非常有趣,尤其是对我们这些在非流行地区行医但看到这种疾病更多的人来说。

Sergo书回复于2015年1月13日中午12:36

我是Sergo Vashakidze,格鲁吉亚国家结核病和肺病中心外科工作协调员。
尽管自2008年以来,DOTS+项目在格鲁吉亚发挥了作用,但对我国来说,耐多药/ XDR结核病问题仍然非常重要。2013年,我们发表了一篇关于80例MDR / XDR TB患者的外科治疗的文章:Ann Thorac Surg. 2013年6月;95(6): 1892 - 1898。“多耐药和广泛耐药结核病患者接受手术的有利结果。”今天,我们治疗的耐多药/XDR结核病患者人数已达到176人。我们的经验(以及我们许多同事的经验)表明,这样的患者可以而且应该接受手术,并发症和死亡率相对较少。目前,我们正在对耐多药/XDR结核病患者的内科和外科治疗的长期结果(从结核病登记中删除后2年或更长时间)进行比较研究。
我想支持我的同事Igor Kalabukha博士与jean - pierre Zellweger博士的讨论,他讨论了对所谓的大残留肺结核患者和敏感肺结核患者进行手术治疗的可行性。有许多案例(至少在格鲁吉亚)支持在这种情况下需要手术,类似于下文附件中给出的例子。
我认为我们需要澄清肺结核的残留变化这个概念,并认真思考肺结核治愈的定义。

附加资源:

马里兰州Masoud达拉回复于2015年1月13日下午1:55

非常感谢Sergo的投稿和分享。在像格鲁吉亚这样对二线药物有很高耐药性的地区,手术的作用甚至更重要。我也知道你会根据个人情况评估每个病例以合理使用手术。

马里兰州Masoud达拉回复于2015年1月13日下午2:20

亲爱的Fuad,

谢谢你的问题。我开始,其他同事不妨补充:

我认为,在一些国家,结核病患者接受手术的比例高于其他国家的原因有以下因素:

-治疗失败率/与抗结核药物耐药性流行有关

-该国医学院和卫生系统内外科医生和临床医生的相互作用,包括转诊和后续机制。

-手术室和有经验的外科医生的供应和负担能力

关于手术使用的国际出版物有限,特别是在俄语国家。人们还需要分析,在某些情况下,侵入性方法是否被合理使用,换句话说,有多少患者可以在没有手术干预的情况下成功治愈。

我还注意到,在某些情况下,一些外科医生不愿意为HIV阳性患者做手术,尽管可以采取特殊的保护措施。

Igor Kalabukha回复于2015年1月13日下午3:50

关于第2页:手术干预的风险/好处是什么?如何减轻风险?

我认为手术的好处是:使不手术就无法治愈的病人能够痊愈;结核病并发症和复发的预防。
我们分析了不满意的结果结核病手术,并发展了一个条件进行肺切除术的最小风险。
通过操作的时间,我们力求达到:
•终止或减少细菌排泄;
•支气管和腔体的调整;
•伴随的非特异性炎症的愈合;
呼吸和心血管疾病的补偿;
•纠正凝血功能障碍;
•缓解并发症。
如有必要,我们进行术前准备以解决上述问题。
在以下情况下可进行肺叶下/肺叶切除或肺切除术:
•对侧肺无破坏(ct扫描);
•对侧肺无支气管炎,且切除侧支气管带缝线远端不小于1cm;
•未切除的部分肺充分填充半胸
•根据肺的解剖区域进行切除;
•分离处理肺根或肺叶的成分。
利用这些原则,我们对147例耐多药结核病患者(8例胸膜肺切除术,21例肺切除术,46例肺叶切除术,14例联合切除术,58例节段/息肉切开术)进行了手术并观察了1 - 3年。术后患者按药敏情况继续抗结核治疗12个月。未观察到不满意的直接结果和死亡率,有2例复发(1.3%)。
基于上述情况,在配备精良、有经验丰富的多学科专家团队的医院中,可以实现高度安全。
我还想强调,我们的建议是基本的。手术的特点可能更广泛,但它增加了风险,这可能是只有经验丰富和高水平的外科医生的特权。

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月13日下午5:12

我想回答D. Giller博士(在互联网论坛上找不到),他说
”4。当形成较大的单发或多发结核瘤(干酪样坏死包被灶大于2cm)时,尤其当结核瘤内存在糜烂时,宜行肺切除。肺部的这些改变通常没有临床表现,痰中也有MB。在这些情况下,去除蛀牙就是防止蛀牙形成。据俄罗斯科学家称,蛀牙腔内发生转化性结核的风险为20-30%。
5.Аvailability破坏性的肺叶或肺部结核病变,积极进展,并在保守治疗(干酪性肺炎)背景下表现出中毒,无论耐药性如何,都是立即手术的绝对指征。”

我只是想知道俄罗斯科学家是如何得出这样的结论,即结核瘤转化为蛀洞的风险是20-30%,他会很高兴阅读这一主题的好的出版物(请注明好的参考文献)。问题是,我在非俄罗斯期刊上找不到任何文章,也没有我以前所在部门的数据支持这一说法。俄罗斯的结核病有什么特别之处,使其与世界其他地方不同?或者这(再次)是治愈定义的问题,一些患者在治疗结束时没有治愈是因为不完全坚持或不充分的治疗计划?那么问题就不在于是否需要手术,也不在于医生是否有能力切除肺部,而在于如何提高患者的治愈率。



他在吉勒

阿尔弗雷德Lardizabal回复于2015年1月13日晚上9:59

手术(作为肺结核医疗管理的辅助手段)的风险与收益:
失血性贫血,支气管-胸膜瘘的发展,感染,以及在肺储备边缘的患者,可能的慢性呼吸衰竭需要进行肺切除术(当计划的肺叶切除术不可能)。

减轻并发症:
术前,我们要做支气管镜检查,并在可能切除的范围内做几次支气管内活检,以排除疾病活动。我们还发现术前栓塞减少了术中出血和失血。有时,我们利用PET扫描定位有炎症活性的病变肺区域,并针对这些部位进行切除。最后,我需要强调的是,减轻并发症最重要的因素是让患者在手术前后服用最有效的药物方案。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月14日凌晨2:11

大家在讨论中提出了一些有趣的问题。我想分享一下我对他们的看法。
针对不同情况下的不同适应症和结果,我有以下几点看法:
1.合理的适应症通常应该是统一的,但由于这个问题没有得到充分的讨论和解决,因此出现了变化。有些中心会在没有合理指征的情况下进行手术。我不认为痰液阴性且无明显症状的患者残留病变有合理的手术指征。
2.在全球大部分地区,训练有素和熟练的胸外科医生的可获得性存在很大差异。在印度,几乎所有的心胸外科医生都只从事心脏外科,很少做胸外科手术。因此,现有的专门知识是有限的。
3.在有些地方,需要接受结核病手术的患者数量极其有限。因此,在这些领域工作的外科医生能够在这个具有挑战性的外科领域发展技能的病例量几乎可以忽略不计。
4.结核病手术是一种高成本的干预措施,需要良好的基础设施支持。正如我上面提到的,新技术(双腔气管导管,儿童纤维支气管镜定位DLT,外科吻合器,组织贴片,纤维蛋白胶和其他止血剂和氩束凝固)在降低发病率方面非常有用。结核病控制公共卫生当局的重点是早期诊断、药物供应和流行病学问题,而胸部手术得不到足够的财政支持,而这对无风险手术和可接受的结果至关重要。这导致即使有指征,也会减少手术转诊。

现在,我想列出改善结果和预防发病率和死亡率的必要措施:
1.术前做好病例选择,仔细评估患者的心肺储备和营养状况。
2.术前和术后物理治疗,术前尽量使患者保持干燥
3.设备齐全的手术室
4.如有可能,术前尽量达到痰液阴性状态
5.支气管镜检查——术前和术后
6.熟练的麻醉支持,特别是关于双腔管,中心静脉线和硬膜外导管的正确放置

我同意Denis Krasnov医生的观点,胸膜外胸廓成形术对某些双侧疾病和复杂空腔的患者是一种很好的手术。许多外科医生不熟悉这种手术,但在精心挑选的病人中,这种手术能得到非常满意的结果。我们在学院里做过很多次。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月15日凌晨2:26

一段时间以来,这个问题一直没有进一步的评论。我强烈要求大家站出来推动这次讨论。我们还需要讨论不同专业人士对并发症的发病率、死亡率和管理、改善结果的方法、最小介入手术的作用以及澄清这一医学领域问题所需的研究的观点。

丹尼斯Krasnov回复于2015年1月15日凌晨2:40

各位同事,很多话都献给了外科医生
痰阴性患者。当然,手术干预
病例有明确的诊断价值,但我认为有必要
注意,手术治疗结核病患者的主要任务是
细菌学的转换。因此,在结核病低的国家
没有对结核病患者进行外科治疗的实践
操作的数量是最小的。在结核病高发国家
流行外科活动应增加,特别是痰
M/XDR阳性结核病患者在6岁后出现肺空洞
数月的充分抗结核治疗。对这些病人的治疗
应该使用所有的胸外科技术。主要的
方法有各种大小的肺切除和肺切除术,如果这些
不能执行的操作类型,例如
应采用胸膜外胸廓成形术。
胸膜外胸廓成形术适用于胸廓复杂
晚期破坏性肺结核,当肺切除术或
全肺切除术禁忌或与高危相关
pleuro-pulmonary严重并发症。胸膜外的胸廓成形术是
如果龋齿位于上叶和/或6
肺的一部分。
为了提高胸膜外胸成形术的效率
广泛应用支气管内瓣膜。本程序的方法
(支气管内瓣膜安装)可在www.medlung.ru
的网站。根据我们的数据,胸膜外结合
胸廓成形术和支气管内瓣膜可实现腔封闭
86%的病例发生了细菌转化。

丹尼尔chemane回复于2015年1月15日凌晨4:12

这不是一个有趣的讨论,我将继续下去……此外,我不能给出一个字符串的意见,因为我不熟悉他们的管理

德米特里·b·吉勒回复于2015年1月15日凌晨4:54

DB Giller -莫斯科第一国立医科大学胸外科和结核病诊所主任I.M. Sechenov。

我有超过32年的胸外科和肺结核治疗经验。我个人为肺结核做了4000多例手术。
现代外科治疗效率XDR- TB和根据我的信息,DR-TB在提交给将于2015年在里斯本举行的est大会的论文中进行了介绍。我现在为你呈现这个信息....

我们能指望手术治疗极耐药的破坏性肺结核成功吗?
吉勒DB, Enilenis II, Vishnevskaya GA
胸外科和肺痨科的名字叫Perelman。
第一莫斯科国立医科大学。

目的:证明应用手术治疗广泛耐药结核病患者的高效率的可能性。

材料和方法:研究了过去10年由一名外科医生进行手术的267名广泛耐药结核病患者的近期和长期治疗结果。

238例(89.0%)患者的肺部放射诊断为纤维化腔,患者的生存期为1 ~ 15年。术前,所有患者均接受长期药物治疗,无效果。双侧肺损害占73.0%。267例患者接受了523次手术,包括双侧和多阶段干预。大多数的肺切除和肺切除术后,延迟VATS胸成形术,由我们开发。

共行132例肺切除术,85例双侧小叶切开术,68例息肉切除,25例经胸骨主支气管闭塞术和215例通侧和通侧整形术。

224例(84.0%)患者行2次或2次以上手术,其中58例为双侧手术,18例为单肺切除术,60例为纠正容积半胸治疗单肺空洞。

结果:术中发生并发症7例(2.6%),术后38例(14.2%)。523例手术后30天死亡率为1.1%。246例(92.1%)患者达到了痰液阴性和出院时无腔的临床效果。两年后,在随访的90%的患者中,临床效果保持完整。

结论。考虑到2013年在俄罗斯首次诊断结核耐药MDR - MBT的治疗有效性仅为23.6%的事实,我们已经可以认为手术治疗的有效性很高。

此外,我还报告了耐多药结核病的治疗:
在同一时期,有637名耐多药结核病患者接受了手术。474例终生肺空洞超过1年的患者(74.4%)。在大多数患者,手术是双侧进行或进行分期治疗。共637例患者接受了1034次手术,其中肺切除术214例,肺叶切除术或双小叶切除术224例,肺叶切除术伴节段切除215例,主支气管经胸骨闭塞40例,胸廓成形术和胸廓成形术329例。
双侧切除57例(8.9%),其中单肺切除16例。

出院时治疗有效率为97.8%。
1034次手术后30天死亡率- 0.09%(1例)
随访2年或更长时间后,91%的患者维持了治疗效果。

德米特里·b·吉勒回复于2015年1月15日凌晨4:57

回答以下问题:哪些患者,处于疾病的哪个阶段,从手术干预中获益最大?
1.胸膜-胸膜炎和脓胸病变的患者应在疾病的早期阶段进行手术。在这种情况下,我们使用VATS。
2.在治疗4个月后,无论DR是否存在,持续的细菌排泄和肺组织破坏均无空洞减少的趋势。
3.存在慢性纤维空洞的患者(超过一年),在大多数情况下,痰中有多药耐药或多药耐药МВ,这在流行病学上是危险的。对于这些患者,手术治疗有绝对适应症,但已经很晚了,因为与发病第一年的手术治疗相比,并发症、死亡率和结核病复发的水平一再增加。
4.当形成较大的单发或多发结核瘤(干酪样坏死包被灶大于2cm)时,尤其当结核瘤内存在糜烂时,宜行肺切除。肺部的这些改变通常没有临床表现,痰中也有MB。在这些情况下,去除蛀牙就是防止蛀牙形成。据俄罗斯科学家称,蛀牙腔内发生转化性结核的风险为20-30%。
5.如果在保守治疗(干酪性肺炎)的背景下出现破坏性的肺叶或肺部病变,且进展活跃,且表现出中毒,无论是否耐药,都是立即手术的绝对指征。

彼得亚雷Yablonskii回复于2015年1月15日下午2:34

各位同事,我是教授,俄罗斯胸外科协会主席,圣彼得堡肺痨研究所所长Peter Yablonskii。我是“外科手术在肺结核病例中的作用”工作组的一员。我院有80多年的肺结核多模式(外科和内科)治疗经验。在我们的诊所里,每年有400多例肺结核患者进行胸部手术。这次讨论的话题很有趣,我很高兴参加。
首先,我要感谢马苏德·达拉医生给我机会,让我以在线小组的形式继续讨论。我还要感谢Murali Ramachandran医生、Umashankar Kumpatla医生、Ravindra Dewan医生和我的工作组同事(Denis Krasnov医生和Igor Kalabukha医生)的工作。我认为外科医生应该更积极地为病人提供手术。这种观点的原因是缺乏有效的医疗(76%,根据让-皮埃尔·齐薇格)。
我将回答讨论顶部的问题,以展示我们诊所的立场:
1.哪些患者在疾病的哪个阶段从手术干预中获益最大?
答:
-痰液阳性的局限性空洞型耐药结核患者,在充分化疗疗程的基础上对结核进行DST。
-痰液阴性,肺部有持续性空腔的结核病患者,包括药物敏感型结核病。
2.手术干预的风险/好处是什么?如何减轻风险?
答:结核病患者有两种手术风险:
1)与结核分枝杆菌相关的具体危险因素。这是MDR/XDR-TB患者在(见表)6个月基于DST的化疗后,痰中持续MTB阳性。因此,在MTB手术后继续化疗是非常重要的。
2)非特异性危险因素,包括:患者年龄、体重不足、合并症(糖尿病、消化性溃疡、心血管功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭(病毒性肝炎、中毒性肝炎)、免疫缺陷(艾滋病毒/艾滋病)。
为了减少危险因素,在某些情况下需要在术前用跨学科方法对患者进行仔细的准备。
3.如何结合内科和外科治疗?

答:肺结核是一种治疗性疾病,必须用药物治愈。手术只是治疗的一个步骤,更确切地说,这是一种获得最佳治疗结果的方法。基于DST的术前和术后化疗是手术成功的关键(手术指征见专案组关于手术在肺结核病例中的作用的材料)。
4.推荐哪些类型的手术干预?
答:耐药结核病的手术有两种:根治性手术(去除肺内病理病灶:解剖切除和肺切除术)和姑息性手术(无法切除或肺切除术(双侧肺次全损伤、功能性禁忌症切除)。在双侧结核患者中,两种手术方式结合使用是可能的。
姑息性手术是导致肺组织塌陷的手术(多为胸膜外胸廓成形术联合支气管瓣膜、气腹、气胸)。
根据我们的经验,根治性和姑息性手术治疗耐药结核病的有效性分别为90-100%和50-60%。
5.手术成功的条件是什么?
答:为了取得成功的结果,你必须有一个由结核病专家、治疗学家、放射科医生、支气管医生、麻醉师和胸外科医生组成的多学科团队。我特别想指出结核病专家和实验室工作人员的工作文化的重要性。此外,诊所应该有适当水平的设备诊断和手术治疗的患者群体。有必要注意到坚持治疗的存在和患者对手术成功结果的动机。
6.如何进一步建立合理使用外科手术的证据?
答:目前,关于这个话题有争议的问题是:结核瘤的手术治疗和MTB痰液阴性的持续性空洞病变。这是非常重要的:长期跟踪这些患者和随机多中心试验。
总的来说,我们对DR-TB患者的外科治疗的立场在ERM, 2013年发表

附加资源:
  • 嗯(外部URL)

    链接导致:http://www.ers-education.org/publications/ers-monograph/archive/complex-pleuropulmonary-infections.aspx)

彼得亚雷Yablonskii回复于2015年1月15日下午2:38

更正-见适当的链接

附加资源:
  • 嗯(外部URL)

    链接导致:http://www.ers-education.org/publications/ers-monograph/archive/complex-pleuropulmonary-infections.aspx

索非亚Alexandru回复于2015年1月15日下午5:48

亲爱的同事们,
耐多药结核病仍然是一个主要的公共卫生问题
摩尔多瓦。
肺炎研究所设有诊断科和外科
治疗肺结核,有45张床位的能力。
选择耐多药结核病患者的手术时机是一个重要的问题
决定成功结果的因素
浸润性肺结核患者,术后复查
根据耐药谱制定适当的治疗方案
6-8个月痰液未阴性,提示需手术
对于纤维空洞型肺结核患者,当肺
病情稳定,健康状况改善
根据临床因素,细菌学,放射学和
功能上,此时是手术治疗的最佳时机
进行性肺结核合并渗出性胸膜炎,
囊性胸膜炎,自发性和刚性气胸,伴有胸膜脓胸
或无瘘管,肺出血是手术指征
作为药物治疗的进一步阶段的治疗:主要是指征
迫切。
支气管肺化脓,结核后支气管扩张,局限性
腔内曲菌病是手术的绝对指征
治疗。
患者有重大的肺部耐多药结核病后遗症,这可导致
肺结核的复活,将重新评估其可能性
外科处置
当然,双侧突的患者不需要手术治疗。
也就是手术前的彻底检查,把风险降到最低
并发症和巩固治疗成功。
关于术后治疗时间:
对于手术时涂片阳性或培养阳性的患者,
继续治疗至少18个月培养阴性
并包括长期注射药物(阿米卡星或
Capriomicin)。
对于手术时涂片和培养呈阴性的患者,
培养后应继续治疗至少18个月
术后不超过6个月。
如果培养呈阳性,继续治疗可能是合理的
术后18个月,而不是转化前18个月
的痰。
通常进行的手术有节段切除术,肺叶切除术,
胸腔穿刺术伴脓胸引流等。开胸诊断与
肺或胸膜组织活检;胸廓切开术及活检
纵隔/ traheobrohials淋巴结;
胸腔镜影像检查以鉴别诊断
非常重要! !继续化疗的基础上DST之前和
术后是手术成败的关键!!

2015-01-15 21:58 Piotr Yablonskii via GHDonline <
>:

丹尼尔chemane回复于2015年1月15日晚上11:51

谢谢你解释得这么清楚

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月16日上午12:11

Piotr Yablonskii博士对讨论中提出的所有问题都作出了非常清楚和简洁的回答,我几乎在所有方面都同意他的看法。我想进一步补充的是,现代工具,如双腔气管导管,儿童纤维支气管镜定位DLT,外科订书机,组织贴片,纤维蛋白胶等止血剂,氩束凝固和数字术后抽吸器应该提供给所有的胸外科医生,因为它们对结果有实质性的影响。应该积极推行、发展和支持针对结核病的胸外科手术,因为这种干预措施的成本效益分析在减轻人类痛苦方面是巨大的。
Denis Krasnov医生提出的在胸膜外胸成形术中加入支气管内瓣膜的想法非常有趣,值得研究。
我还想说,像VATS(视频辅助胸外科手术)和机器人技术的积极引入更多的是出于商业目的的工业驱动,在肺结核手术中作用非常有限,可能导致浪费宝贵的资源。这些进展在结核病手术中有明确的作用,但有一定的局限性。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月16日凌晨12:17

关于所有的手术干预,我们在无国界医生组织的支持下,在亚美尼亚为结核病手术制定的指导方针中已经发布了一个很好的总结:
用于结核病的诊断和管理。它们可分为以下几类:
A.具有历史意义的程序
i.沙袋/患病面朝下;
2人工气胸;
3Intra-pleural pneumonolysis;尖壁松解术(空气或石蜡油胸腔注射),采用开放或腹腔镜入路Jacobaeus;
四。Pneumo-peritoneum;
v.多处肋间神经切除术以减少肋间偏移;
6 .斜角骨切除术以减少上肋移位和抑制肺尖;
7膈神经挤压或麻痹;
8呼吸副肌横断(斜角肌切开术);
9气胸胸膜外充填术(胸膜壁层与胸内筋膜之间的间隙);(注入空气、氮气、石蜡);
x.肋下和骨膜外充填术(“鸟笼”)(从上五根肋骨剥离骨膜)最常用的是Lucite球;
西Cavernostomy (monaldi过程);
十二。胸廓成形术(举行)。
尽管其中许多程序在西方世界具有历史意义,但其中一些程序仍在使用,至少在发展中国家。这些程序是针对临床条件和场景量身定制的,是外科医生的医疗设备的一个非常重要的部分。
b .诊断程序
我。胸腔穿刺术;
2经胸针抽吸;
3关闭/打开胸膜活检;
iv.支气管镜(柔性/刚性),经支气管穿刺;
v.纵隔镜/前纵隔镜(张伯伦手术);
胸腔镜(电视辅助胸外科手术);
7探索/诊断thoracostomy-wedge活检。
c .治疗程序
i.去皮——包括或不包括肺切除术;
2排水(关闭/打开)(临时或永久);pleuro-cutaneous窗口;
3胸廓切开术切除;
段/楔
叶切除术
肺切除术(trans-pleural;额外的胸膜;完成)
iv.胸壁/椎体-椎间盘切除/稳定;
v.肌皮瓣(肌成形术);
六、胸廓成形术(修改/定制);
7网膜的转移。

德米特里·b·吉勒回复于2015年1月16日上午9:24

亲爱的同事们,
我完全同意Jean-Pierre Zellweger关于手术适应症可能取决于当地条件的质疑。他们获得了瑞士51例耐多药结核病患者保守治疗的显著结果,有效率为76%。其中只有2例患者接受了手术。引用俄罗斯结核病流行病学的主要专家CF Shilova教授的书中的一些数字:2013年,俄罗斯新诊断的耐多药结核病患者的临床治愈率仅为23.6%。在俄罗斯,纤维海绵状结核的单独统计数据。该患者出现纤维空洞1年以上,多为MDR、XDR结核。2003年,我们有35600名患者患有纤维空洞,一年有25800人死亡(75%)。2013年,25100例患者中有7500例(30%)死亡。手术治疗这些俄罗斯患者往往是治愈的唯一机会。以节省大量资金和降低流行病学风险的形式产生的额外效果是不可能不被理解的。 I think, that today most of the world cannot spent on treatment of MDR and XDR tuberculosis finance, those was spent on each patient in Switzerland.
因此,应该考虑手术的问题,并作为加速治疗、康复和改善患者生活质量的一个问题。

顺便问一下,瑞士24%的未治愈患者发生了什么。也许其中一些能帮助外科?

彼得亚雷Yablonskii回复于2015年1月16日上午9:46

我要感谢Ravindra Dewan博士的评论。我同意“B”及“C”组别的外科手术(//www.mego-meet.com/surgery-in-tb-management/discussion/role-of-surgery-..。).但我想提醒外科医生(无论他们居住在哪个国家),不要在“A”组中使用所有的外科手术,比如未经证实的有效性(胸膜充填术)或明显有害的手术(斜角肌切开术、海孔造口术、多肋间神经切除术)。
我们讨论的目的是制定一种结核病外科治疗的标准方法,而不考虑居住国、卫生保健系统(政府或私人)、国家发展水平以及胸外科国家领导人的观点。只有这样才能保证患者手术操作的安全性,增加结核病医师和肺科医生对手术作为治疗有限群体结核病患者的方法和对实施这些手术的外科医生的信心。另一方面,在现代历史上,我们第一次有可能彼此之间(胸外科医生)以及与其他同事(结核病医生和肺科医生)使用同一种语言。此外,只有这种方法才符合医学伦理和循证医学的基本原则。
接下来我想回答Ravindra Dewan医生关于微创技术治疗肺结核的问题。证明了视频胸腔镜(VATS)和机器人胸腔镜(RATS)肺切除术治疗肺癌的有效性和安全性。根据我们的经验,RATS肺切除术治疗局部空洞型耐药结核疗效良好,发病率可接受,无死亡率。参见我们关于这一术语的论文(Yablonskii P. et al。机器人辅助肺叶切除术治疗破坏性肺结核:初步经验//《国际结核病与肺病杂志》。- 2014。——研究概述。——№。11.-第490页)(http://barcelona.worldlunghealth.org/programme/abstracts).

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月16日上午11:11

我同意Piotr Yablonskii医生的观点,大多数历史上的手术都不相关,但胸部成形术、人工气胸和气腹有时仍然有用。关于VATS和RATS,人们一致认为,在某些结核或曲菌球的周围、小和早期病变的情况下,这些程序可以进行。我们也做过一些这样的案例。

乔凡尼Sotgiu回复于2015年1月16日上午11:32

我要感谢Yablonskii教授的意见。概述EBM的作用是很重要的。这一领域需要多中心研究,收集相关样本来评估若干问题,包括与最适当的程序和治疗结果有关的问题。进行包括许多变量的研究是至关重要的。根据混杂变量分层是避免显著偏差的关键。

Igor Kalabukha回复于2015年1月16日下午3:55

亲爱的同事们!
同事Murali Ramachandran, Umashankar Kumpatla, Ravindra Kdewan, Peter Jablonski提出了几乎完整的结核病外科治疗的必要措施体系,我完全同意。我支持Denis Krasnov医生、Dmitri Giller医生和Sergo Vashakidze医生关于手术的必要性以及对一些药物敏感结核病患者的治疗。
我知道德米特里·吉勒医生在临床手术中扩大了数量,扩展了我们对手术结核病的极端可能性的理解。
我支持我所有的同事,他们认为结核病手术的必要条件是有设备完善的诊所,多学科的专家团队和外科学校,这应该是保存和增加积累的经验,以保持高水平的外科医生的资格。
我同意所有人的观点,认为手术应用的最佳时间是在化疗开始后的4-8个月内。
我同意有必要对结核病手术的有效性进行国际多中心研究,并愿意参与其中。在我看来,这项研究应该由几个阶段组成。每个阶段都应该专门治疗一种特定形式的结核病。例如:经药敏试验证实的耐多药结核病,在同一肺叶内发生破坏,标准化疗:一组患者接受手术(化疗开始后6个月内进行标准肺叶切除术),另一组患者同样没有手术;观察期-化疗开始后3年。另一个步骤-单肺内破坏,标准肺切除术,比较原则和观察-相同。只是另一个步骤-破坏的结核瘤,按预先规定的规则进行叶下叶切除术等。步骤可以并行执行。在这种情况下,5-6年,我们可以积累足够的证据基础。
因此,我们可以为手术结核病创造医学、司法和经济上的理由。这是非常重要的,特别是对我国来说,因为现在结核病手术是由一项剩余原则资助的,而这种资金是绝对不够的。
我很高兴能参加这个非常有趣和很有代表性的讨论,并认为有可能参加对我来说是一个很高的荣誉。感谢所有组织者,特别是马苏德·达拉博士、苏迪普·班达里博士和所有与会者。

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月16日下午4:51

我感谢D. Giller的评论。我同意,耐多药/广泛耐药结核病的管理非常昂贵,而且在一些国家,现有的资金不允许进行最佳的药物治疗,这可能是赞成手术的理由(在西欧可能不是这样,那里的住院费用非常昂贵,在专门医院一天的费用可能相当于整个药物治疗!)我必须提到,耐多药/广泛耐药结核病最有效的治疗方案之一(所谓的孟加拉国方案)是廉价的,可以治愈80%以上的患者(见Aung 2014年的论文)。在瑞士,在我们的有限系列中,24%的不良结果患者主要是在治疗完成前离开本国的违约者或移民。我们有2例死亡/51例患者(4%),但没有失败、发展或慢性,所以我怀疑手术会增加目前的结果(见Helbling 2014)。

附加资源:

伊曼纽尔爱德华回复于2015年1月16日晚上7:36

我必须感谢对这次及时讨论作出贡献的各方人士。积极努力消除各种形式的结核病这一祸害,特别是在资源有限的环境下,受频繁的工业行动和迫在眉睫的卫生危机的困扰,必须这样做,这可以说是最不令人惊讶的。我曾经转诊过几例结核病治愈患者,他们的生活质量因结核病的并发症而降低,通常情况下,病人负担不起这些手术的费用!为什么会这样,这不是火箭科学;大多数结核病和多药耐药结核病病例发生在社会经济地位低下的人群中!
正如一再强调的那样,如果手术干预能改善我们患者的成本效用,那么国际委员会对这种替代方案作出财政承诺,并帮助加强发展中国家的社会保险,以便提供更好的覆盖范围,这是最理想的。

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月16日晚上11:50

非常有趣的讨论,它很好地解决了这些问题。大多数支持结核病手术的建议都是基于病例报告、个人经验、回顾性分析和专家意见,而且缺乏解决这一问题的精心设计的科学试验,设计也很困难。然而,宣传这一减轻人类痛苦的重要干预措施也很重要。我愿列举有关这个问题的一些重要参考资料:
1.结核(TB)手术指南。巴黎;Médecins Sans Frontières: 2013。
2.RK政府高级官员。肺结核手术- 15年经验。中华心外科杂志2010;37:473- 471
3.白石Y,中岛Y, Katsuragi N,等。切除手术联合化疗仍然是耐多药结核病的首选治疗方法。中华心血管杂志2004;128:523-8
4 . .胸结核的外科方面:当代回顾——第1部分。Curr Probl surgery 2008;45:675-758
5。。胸结核的外科方面:当代回顾——第二部分。Curr Probl外科2008;45:771-829

Ravindra政府高级官员回复于2015年1月16日晚上11:52

当然,这些是除了马苏德·达拉博士和其他人在讨论开始时所作的出色评论之外的:
外科手术在肺结核和耐多药和广泛耐药结核病治疗中的作用(外部网址)世卫组织欧洲专家意见文件

Igor Kalabukha回复于2015年1月17日凌晨4:04

我要特别注意伊曼纽尔·爱德华博士的致辞。有必要由一个著名的国际组织(如世卫组织)编写一份文件,医生可以根据这份文件向各国政府呼吁有必要为外科结核病提供有针对性的资助。
感谢Ravindra Dewan博士提供的宝贵链接。

Sergo书回复于2015年1月18日下午5:05

各位同事,我认为我们进行了一个非常有趣的讨论。我们所有的胸外科医生,参与世界各地的肺结核手术,早就需要这样的观点交流。我感谢马苏德·达拉博士给了我们这样做的机会。

关于我们讨论的主要问题:

1.当然,继续产生细菌排泄的耐多药/广泛耐药结核病患者以及在治疗4-6个月后x线动态无阳性的肺部存在的患者DOTS(+)是手术的主要人群。另一组手术指征是肺结核的并发症,如肺出血、自发性气胸、脓胸、曲霉菌瘤。敏感结核病患者在DOTS项目药物治疗6个月后,肺部仍有空洞,也必须进行手术。问题是,像格鲁吉亚和其他前苏联国家(结核病负担沉重,抗结核药物耐药性普遍存在)的特点是,结核病患者转诊就诊较晚,而且即使是新确诊的患者,往往也是结核病的晚期、首发和更广泛形式的患者。这既适用于耐多药/XDR结核病患者,也适用于敏感结核病患者。即使在这些国家,直接督导下的短程化疗和直接督导下的短程化疗(+)项目(如格鲁吉亚的情况)发挥了作用,药物治疗也并不总是能使患者康复。
关于治愈的定义:我的意思是,在接受DOTS和(或)DOTS(+)项目治疗的肺结核空洞患者,在一定时间内痰液中未检出结核分枝杆菌的情况下,是否可以认为痊愈?但是,如果肺腔(结核的形态底物)保留在肺中,总是有一个潜在的危险,它可能保留结核分枝杆菌(这可能是结核分枝杆菌的显性形式)。结核病,这类出版物在文献中有),在各种不利因素的影响下,总是有结核病进程重新启动的危险。此外,有证据表明,空洞病变是耐多药结核病患者耐药性放大的一个危险因素。我们在治疗结束2-5-7年后对患者进行了手术,DOTS和DOTS(+)与肺出血的发展和结核分枝杆菌的生长有关
手术标本。

2.除了已经提到的,手术干预的风险可能是在非根治性手术或双侧病变的情况下加重结核过程。这种情况发生在病人,无论出于什么原因,手术后不立即接受抗结核药物(我们有过这样的案例)。因此,重要的是在手术后立即确保最佳的抗结核治疗模式,强制包括注射药物和术后长期抗结核治疗。术后抗结核药物治疗时间-敏感性结核6个月,耐多药/耐多药结核12-18个月,视手术时细菌排泄情况而定。虽然,致力于证明这些条件是最优的工作,我没有在文献中找到,我将非常感谢同事们帮助我找到这样的研究。虽然,也许,在手术后形成的一种定性的新情况下,当结核病感染的主要宿主——肺腔已经被移除了,对仍然存在的患者进行18-24个月的治疗就没有意义了?

3.我认为研究手术材料中的结核分枝杆菌是很重要的。通常情况下,在痰持续阴性的患者中,在穿刺标本中检出结核分枝杆菌;此外,在这种情况下,耐药性可能更严重(抗结核药物比痰液更多),在患者术后治疗时应考虑到这一点。在格鲁吉亚,手术标本的微生物检查记录在国家抗结核方案的标准中。

4.Кesection手术当然是手术治疗肺结核的主要方法,但必要时必须使用胸廓成形术,这必然必须在外科医生的武器库中,从事手术治疗肺结核。
当怀疑有肺结核时,可视胸腔镜是鉴别诊断肺部和胸膜疾病的首选方法。

5.需要仔细选择患者,严格遵守手术指征,并考虑到心肺系统的状态。
我们需要积极引进现代的手术和复苏麻醉管理方法——视像胸腔镜,氩激光和超声,在可能的情况下,机器人,双腔气管插管单独支气管插管,支气管阻断剂(它们非常有效!),手术前后的物理治疗,重要的是在手术后进行最佳的抗结核治疗,基于对手术标本的微生物检查。

6.虽然结核病手术的高效率早已被证实,但还需要进一步的研究来证实其有效性。我们应该通过比较手术和非手术患者的长期结果(包括生活质量),进行多中心、随机(很难做到!)、设计良好的研究。

Sandeep Saluja博士关于新药的说法已经被说过很多次了。当链霉素出现时,许多结核病医生说——太好了,我们不再需要手术来治疗结核病了。利福平上市后,人们也说了同样的话。不幸的是,不能保证不会产生对新药的耐药性;而且,它们在临床实践中的全面实施还需要很长时间。结核病手术在未来几年仍将是重要的,我们应该准备好迎接我们将面临的挑战。

让-皮埃尔·齐薇格回复于2015年1月19日早上5:40

亲爱的同事们,

我感谢塞戈·瓦沙基泽对上周讨论的主要方面所作的全面总结。

我想再谈谈在全球结核病患者管理中似乎很重要的一点,那就是评估治疗后复发的风险,这可能解释了为什么世界上一些地区比其他地区更多地使用手术。对于我们来自俄罗斯的同事来说,在结核病治疗结束时出现残留空洞是复发的威胁和手术指征。对其他国家,主要是西欧国家来说,情况似乎并非如此。有一些出版物是关于残留空洞的存在与复发之间的关系(例如C. D. Hamilton等,治疗结束胸片在预测肺结核复发中的价值,INT J TUBERC LUNG DIS 2008;12(9): 1059-1064),但其他研究坚持认为其他因素,如不完全坚持、酗酒、结核病药物剂量不足(利福平水平低!)也发挥了作用。

我向世卫组织提出的建议是:我强烈建议成立一个工作组,详细分析治疗后结核病复发/复发的风险因素,并确定a)治疗结束时对患者的最佳评估和b)对有风险因素的患者的管理。我wouéld对参加这样一个工作组非常感兴趣。

感谢世卫组织组织了这次极具启发性的会议!

献上我最诚挚的问候

让-皮埃尔·齐薇格博士
结核病能力中心
瑞士肺脏协会
Chutzenstrasse 10
3007伯尔尼/瑞士

相信Dhliwayo回复于2015年1月19日早上5:49

谢谢你会做

马里兰州Masoud达拉回复于2015年1月19日早上6:48

亲爱的同事们,

非常非常感谢我们杰出的小组成员,以及所有参与了这次非常丰富的讨论的社区成员。我们非常感谢大家所分享的见解,并期待在今后几个月继续讨论这些重要议题。

我们还准备在今年12月举行的下一届世界肺健康会议上就同一主题举行一次研讨会,为此,我们将在未来几个月内答复您。

尼凯斯NSABIMANA回复于2015年1月19日上午8:08

对不起,我迟了回复你的邮件,但我不知道它是
这是一次很好的重要的讨论,希望下次你能告诉我们
尽可能的早

菲利普Creach回复于2015年1月19日上午8:35

你好,jean - pierre,
总的来说,全世界治疗耐药结核病例的规划取得的成果远远低于孟加拉国方案,而孟加拉国方案也强调了Cfz的作用。在里昂-法国的肺科诊所,耐多药结核病的结果与孟加拉国方案的结果相似,只有违约者的结果较差。但是,我相信孟加拉国没有使用利奈唑胺(出于价格考虑?),你对利奈唑胺的作用有什么评价?
马上好,
菲利普。

Sudip班达里回复于2015年6月1日下午5:51

感谢所有参加今年1月专家小组会议的专家和成员。我们很高兴与您分享讨论简报,它总结了在小组中共享的要点和资源。请查看附件链接。

附加资源:
  • 讨论简介(外部网址)

    链接导致://www.mego-meet.com/surgery-in-tb-management/discussion/role-of-surgery-in-management-of-tuberculosis/brief/

Omotayo Salau回复于2015年6月2日凌晨2:18

太棒了!
非常感谢这个尊贵的小组成员和成员组成的锚定小组分享了简短的讨论,这将有助于将这些零零散散的知识财富内化。
然而,我在阅读链接时仍然有一些挑战(讨论简要)

谢谢你!

Sudip班达里回复于2015年6月2日上午10:00

如果你在浏览讨论摘要时遇到困难,请浏览以下连结://www.mego-meet.com/surgery-in-tb-management/discussion/role-of-surgery-..。
您需要登录到您的GHDonline帐户来访问该文档。此外,如果您试图通过电子邮件到达链接,那么系统会先将您带到GHDonline网站。从那里,你可以点击我分享的链接。

Igor Kalabukha回复于2015年6月2日上午10:21

亲爱的Sudip !谢谢你为我们的讨论创造了一个简短而广泛的结果。我希望这份文件将成为制定我国治疗结核病的国家战略的一个重要论据。

该专家小组已存档。

自2018年12月起,该专家小组不再活跃。感谢那些在这里发帖的人,让其他访问这个网站的人可以看到这些信息。