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该专家小组自2018年12月起不再有效。感谢那些在这里发帖的人,并让其他访问该网站的人可以获得这些信息。

汽车护理环境的质量改进策略

发布:2014年10月27日, 建议:30. 回复:48.

虽然大多数医疗保健在散步设施中发生,但大多数质量改善努力都会继续专注于医院和急诊室等急性护理环境。门诊护理环境中的常见问题包括延迟或错过的诊断,药物错误,无效的患者 - 医师沟通,缺乏对实验室测试和结果的跟进,以及延迟预防性干预措施。护理协调和预防性护理的改善有可能降低急性护理资源和整体患者的使用,改善患者结果,并全国的医疗费用降低。

在这个虚拟专家小组中,专家们将分享他们在门诊护理环境中设计和实施质量改进项目的经验。为了解决这些重要问题,我们很高兴欢迎我们的小组成员参加本次讨论:

•塔拉主教,MD - 助理在纽约 - 长老会医院和威尔康奈尔医疗中心主持医生
Sandhya K. Rao,医学博士——麻省总医院内科医生,MGH医师组织的副医学主任
•安德鲁·埃尔纳,医学博士——布莱根妇女医院全球健康平等部门的副医生,菲利斯·珍初级保健中心的初级保健医生,哈佛医学院的医学助理教授,HMS初级保健中心的联合主任
•Amy L. Billett,医学博士-安全与质量主任,儿科血液学/肿瘤学部门和哈佛医学院儿科副教授

我们的小组成员将深入探讨以下问题:

1.您对门诊护理机构实施或研究了哪些质量改进措施?在这些设置中实现QI程序有什么独特之处?
2.在门诊护理环境中成功提高质量的关键因素是什么?在开发针对门诊护理环境的QI项目时,您如何为成功奠定基础?
3.您在这些设置中发现哪些类型的指标或指标?您是如何为这些指标构建共识的?
4.在门诊医疗环境中,谁是发展QI项目的主要利益相关者?您发现有哪些激励措施有助于保持这些利益相关者的参与?
5.对于如此多的竞争优先事项,有限的资源和时间,您如何确保QI努力是可持续的?

该小组是美国社区计划的一部分,该计划由美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ)支持,旨在促进卫生保健专业人员之间关于循证实践的讨论,并在不同的环境中转换这些实践,改善美国医疗服务不足人群的医疗服务。

为了了解我们专家小组的影响,我们创建了一个简短(4个问题)调查。您的回复非常感谢 - 请在讨论开始前进行调查:https://www.surveymonkey.com/s/crfdvv9.

我们期待着下周丰富的讨论-请加入对话并分享你的问题或评论!

答案

Lisa Buck.2014年10月27日上午9:26回复

我特别感兴趣的是对患者使用动机性访谈技巧,以及任何支持这种干预导致患者行为改变的证据。

温妮Nhlengethwa2014年10月29日上午7:47回复

我很高兴参加11月3日和4日的活动。
温妮

伊丽莎白。格拉泽2014年10月29日上午9:35回复

谢谢,我很期待。

托马斯洪水2014年10月29日上午9:54回复

您的任何设施都需要提高空气质量?任何用于减少空中细菌的UV系统?

Sandeep Saluja2014年10月29日上午10:01回复

我想知道的几个问题是:

如何评估临床医生是否在大量的常规患者中漏诊了相对罕见的疾病?
如何确保和评估他们是否能够治疗困难案例?
如何确保和评估是否正在实践基于验证的药物,并且不必要使用抗生素等?

Adel Bakouch.2014年10月29日上午11:49回复

谢谢,我很期待。

凯瑟琳·安德顿侦探2014年10月29日12:43回复

同行评审通过在EMR ERA中的手动图表审核的作用吗?
谢谢你!

Yudha Saputra2014年10月30日下午1:05回复

我坚信门诊护理不仅仅是医院或诊所服务的一部分,也存在于药房或药店。根据我自己的经验,监控病人是一件很难衡量其质量的事情。双份工作有时会让我们对监控他们的目标疗法失去关注。在我看来,我认为应该有一个单位或部门,只专注于监测流动护理的质量,而不是双重工作。

阿德尔沙拉2014年10月30日下午1:12回复

谢谢,我很期待。

AngelaLópez.2014年10月30日下午1:33回复

我期待着讨论。我的担忧是:
1.如果我们知道在发展中国家每天有太多的病人,那么一个病人应该看多久(或多久)的医生?我在莫桑比克。
2.我可以用什么工具来确保我不会误解,或者不诊断同一患者的其他条件?
3.即使我没有时间询问厕所训练和睡觉模式,我仍然可以做一个好工作,即使是时候询问厕所训练和睡觉的模式吗?


感谢你,

丽贝卡jurbala.2014年10月30日下午1:34回复

感谢大家为专家小组分享这些精彩的问题和话题。

我很高兴欢迎第四个小组成员,艾米L.Billett,MD-哈佛医学院儿科血液学/肿瘤学系和儿科副教授的安全质量。你加入我们很高兴!

我们期待着下周有丰富的讨论。

丽贝卡jurbala.2014年10月30日下午1:42回复

以下是AHRQ关于初级保健实践中QI项目的外部支持的相关资源。

附加资源:

Kashif Khan.2014年10月31日在下午3:54回复

我的调查是针对中低收入国家对上述5个问题的回应。

我们正在努力了解如何在国家或亚国家一级(省,区或设施)中衡量和提高初级医疗送货系统的质量和有效性。

有没有人有经验分享或地方我们应该在包括成功案例,包括:

1.提供高质量的初级卫生保健,或
2.已被证明有效的改进方法。

谢谢!

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月2日下午7:33回复

我是波士顿Phyllis Jen初级保健中心的初级保健医生,也是哈佛医学院初级保健中心的联合主任。在我的职业生涯中,通过与克林顿艾滋病毒/艾滋病倡议、世界卫生组织和全球卫生服务项目的合作,我专注于改善波士顿地方一级的卫生系统,以及全球一级的卫生系统。

我目前在7名卫生系统内跨越20名初级保健诊所的合作,服务于约275,000名患者。我们专注于优化初级保健团队和系统的工作,以提供全面,可访问,高度可靠和安全的护理。在前两年的工作共同努力,我们深入关注在高效,多学科团队(涉及医生,护士,社会工作者,医疗助理,行政人员和其他人)中的工作。这涉及如何组织,管理和导致诊所的许多根本变化。在我们的下一届工作阶段,我们正在基于团队的小组基础,专注于创造高度可靠的系统,以诊断重要条件,如结直肠和乳腺癌,并且由于多种医疗和心理社会CO而感受复杂的护理需求的患者- 流动性。

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月2日下午7:35回复

有许多重要的区别质量改进(气)在回廊和住院设置工作,但我相信最突出的是,在医院,病人基本上是俘虏和有一个高程度的控制的医疗团队在相对较短的时间内会发生什么,病人承认。在门诊环境中,护理将持续较长时间,大多数重要的健康相关行动(坚持治疗和/或诊断计划,生活方式的选择,如饮食和锻炼等)几乎完全由患者和家庭决定,而不受初级医疗团队的控制。一些安全问题是相似的(如药物相互作用和错误),但最重要的安全问题是不同的——在美国,重要的诊断如癌症和心脏病被忽略和延迟诊断。

我认为我们早期了解如何最好地进行气象和其他系统改进在动态环境中的工作,但这种根本差异 - 患者和家庭是这个空间中最重要的“演员”或“工人” - 要求我们采取对我们如何进行QI工作的一种非常不同的方法。One way we’ve tried to address this in our collaborative is to mandate that the teams participating formally include patients and family members on their “transformation teams” – the multi-disciplinary team that meets regularly and focuses on transforming how the practice works and conducting QI activities. Doing so seems counter-intuitive and challenging at first (how can we show patients our “dirty laundry”?) but quickly helps to transform the teams’ focus towards making changes that are truly patient-centered. My intuition is that, in the future, the best way to do this will be to seek much more frequent and actionable feedback from patients and families in ways that are common in high-functioning businesses like Uber or Amazon.

朱莉娅Hallisy.2014年11月2日下午7:58回复

亲爱的Ellner博士,

很高兴听到你专注于患者和家庭作为合作伙伴,并寻求将其作为团队成员纳入其中。我在赋权的患者联盟的工作专注于这一目标和我们的新伴侣网站www.engagedpatiants.org.提供数十种免费的患者教育和参与工具,包括住院和门诊SBAR形式,为公众,圆形表格,用于使用的家庭,日常进度表和许多患者和患者编写的许多清单和事实表。包括患者和家庭在内的涉及提供信息,工具,资源和支持,以发展他们需要为医疗保健安全和质量提供贡献的技能和信心。

朱莉娅Hallisy.
授权患者联盟
EnggedPatients.org.

IDA CHAPUMA2014年11月3日凌晨2:53回复

1.改善/员工资源资源人员资格
动态设置;

2.交通的可用性和可持续性;

3.药品和医疗资源的可获得性和可持续性;

4.支付员工工资的财务可持续性;

5.你必须有正确的病史;

6.适当的体检,以便提出正确的
诊断;

7.正确诊断,正确治疗;

8.正确的实验室调查,排除疾病进展;

9.对某些医疗条件的正确预防I.e.Tuberculosis,
麻疹和呐喊咳嗽等

塔拉主教2014年11月3日上午5:57回复

大家好。我很高兴在这个小组上,期待有趣的在线讨论。看起来有很多有趣的主题。

我是Weill Cornell Medical School和练习一般内科医生医疗保健政策和研究和医学助理教授。我也担任医学院医学系的质量改进总监。

我的研究侧重于门诊环境中的质量和安全性。我喜欢广泛地想到质量,经常指药物研究所(IOM)的质量类别,帮助我保持广泛的框架。IOM的类别是安全,有效性,效率,公平,患者中心和及时性。此框架可帮助我记住,必须广泛定义质量。

在我看来,门诊设置可以是比住院环境更具挑战性的环境。患者可以在不同的办事处看到不同的办公室,并在长时间提供护理。在门诊环境中,我们必须提供预防性护理,急性护理和慢性疾病管理。我们也看到了越来越多的程序在门诊设置中完成。

我的一些研究已经确定了访问专家的问题,相对讨论的医疗错误问题以及慢性疾病管理的挑战。我期待着讨论这些主题和他人。

Sandhya Rao.2014年11月3日上午8:58回复

嗨,我的名字是Sandhya Rao,我很荣幸成为这一小组的一部分。我目前为波士顿的合作伙伴提供了许多不同的作用,所有人都针对从事临床医生,特别是我们的专家,以提高我们提供的优质,安全和效率。在马萨诸塞州综合医院,合作伙伴医疗保健的两个学术中心之一,我是质量改进的副医疗总监。我还担任合作伙伴医疗保健人口健康管理专业护理医务总监。在这两个角色中,我监督了CPP /专业合作的建立,“电子咨询”计划,虚拟访问计划和与专业护理的“适当性”相关的项目。最后,我创立了临床医生的直接合作伙伴的质量改进培训计划,该计划被称为合作伙伴临床过程改进领导计划。(CPIP)
我同意医院和门诊质量改善之间的关键区别。以下是一些我所看到的导致门诊护理QI取得巨大成功的因素。
1)建立一个包括一线医护人员的广泛团队:如前所述,重新设计门诊护理的棘手部分是病人在整个系统中经历的过渡和交接的数量。至关重要的是,QI领导建立广泛的问题特定团队,其中包括与手头问题相关的每个流程部分的一线专家。我们常常因为逻辑的复杂性、领导层寻找解决方案的紧迫性(和不耐烦)以及担心如果我们让每个人都参与,我们将永远无法达成共识而犹豫不决。一次又一次,我看到一些球队跳过了这一步,最终付出了代价。
2)首先进行诊断!:作为临床医生,我们训练过,在跳到结论之前,我们训练过广泛的差异和收集数据。同样的规则适用于齐。利用有限的资源,我们花费时间使用QI工具,例如流程映射,观察和测量,查找客观数据,该数据识别了质量差距的关键驱动因素。这可以通过观察几天或在几个患者周围观察到的过程来完成,但没有它,我们在基于轶事开发的解决方案上冒险浪费资源。
3)思考大,测试小:不要害怕尝试一些东西!凭借涉及的过程的复杂性,涉及动态护理,将大问题分成小块,并在本地测试您的想法,或许在一个非常适合变革的网站上。由于散步重新设计通常涉及到多个站点的广泛滚动,因此只需刚刚以一个小的“实验室”是有用的。

谢谢
Sandhya

一个/教授。特里汉南2014年11月3日下午5:28回复

响应于Q2和可能的Q3。“在守护护理环境中成功提高努力的主要因素是什么?在开发特定于外部护理环境的QI计划时,您如何为成功奠定基础?“我相信,我们需要在宪章中定义的保健交付核心原则上建立任何QI改进。这是,“没有管理层没有健康,没有任何信息,没有信息”。[参考:Leao B.设计Maputo中央医院健康信息系统的要求和招标规范的准备方向。日内瓦:世界卫生组织;2007.]

那么帮助我们提供这种健康信息管理的“工具”是什么?在当前的时代,我们希望他们全部是“E-”,但目前是不可能的,但未来是可实现的。
这些“电子工具”的重要技术方面,这是必不可少的,但任何成功的质量健康信息管理收费的最关键的组成部分是最终用户参与,这必须包括患者。作为Mamlin和Biondich,如果电子卫生系统在临床上没有临床上有用,则不会被使用。(1,2)

基于这些知识,值得注意的是,尽管移动医疗技术在低收入和中等收入国家(甚至高收入国家)扩散,但很少有研究表明护理提供有显著的好处。所以我们需要问的问题是我们的“焦点”是错的吗?
来自Alain Labrique教授
http://www.jhumhealth.org/content/mhealth-platform-compendium.
http://mhealthalliance.org/images/content/publications/1822-Inventory-and-Lan..。
http://medicmobile.org/

1.AMPATH医疗记录系统(AMRS):为发展中国家合作建立EMR。AMIA Annu Symp Proc. 2005:490-4。Epub 2006/06/17。
2. Mamlin BW,Biondich PG,Wolfe Ba,Fraser H,Jazayeri D,Allen C,等。为发展中国家烹饪开源EMR:OpenMRS - 一个成功合作的食谱。Amia Annu Symp Proc。2006年:529-33。EPUB 2007/01/24。

塔拉主教2014年11月3日下午6:20回复

什么伟大的问题,见解和思想。关于第一组问题 - 这是一些想法:
我们的小组成员将深入探讨以下问题:

1.您对门诊护理机构实施或研究了哪些质量改进措施?在这些设置中实现QI程序有什么独特之处?

-我在学术实践中实施了小型QI项目,并在纽约市周围的小型实践中研究了纽约市卫生部的几项大型干预措施。这两种练习有很多独特之处。首先,这些做法倾向于服务那些没有保险或医疗补助的病人,他们可能有语言障碍。这些人是特别脆弱的患者群体,在实施QI项目时面临着特别的挑战。

2.在门诊护理环境中成功提高质量的关键因素是什么?在开发针对门诊护理环境的QI项目时,您如何为成功奠定基础?

-我认为门诊气成功的关键因素与住院气相似。我们必须让提供者和病人参与进来。我们必须(如果可能的话)改变激励措施。我们必须建立资源和标准流程。我们必须改变文化。我还认为任何QI项目都应该进行评估——我们必须能够衡量QI干预的影响。

3.您在这些设置中发现哪些类型的指标或指标?您是如何为这些指标构建共识的?

- 可以来自电子记录的标准度量很容易,不需要更多的数据收集,但通常需要其他指标在重要但很难衡量的区域中显示影响。使用标准措施(如国家质量论坛认可的标准措施)或验证的调查工具可能有助于建立共识。

4.在门诊医疗环境中,谁是发展QI项目的主要利益相关者?您发现有哪些激励措施有助于保持这些利益相关者的参与?

-我们在移动环境中都很忙碌。似乎没有人有足够的时间,所以QI项目可以减轻医生和其他提供者的工作量,似乎效果很好。例如,我们有一个专门的香豆素诊所,由护士运营,他们使用标准的算法来调整香豆素的剂量。它不仅创造了一种更安全的护理,而且减轻了医生在实践中的工作量。这是一个双赢。

5.对于如此多的竞争优先事项,有限的资源和时间,您如何确保QI努力是可持续的?

-领导力很重要,通常领导力支持与薪酬或报告要求等激励措施挂钩。如果QI的努力能够利用支付人和监管机构的激励,那么我认为事情将是可持续的。利用IT的QI也可以帮助使事情可持续发展——如果一些东西内置在EMR中,那么即使有前期成本,维护成本也很低。

Lindsay Jubelt.2014年11月3日下午6:21回复

塔拉对越来越多的诊断和医疗误差越来越高的观点,作为气象环境中的重要质量和安全领域。

其他人也在研究这个问题吗?如果有,您是如何开始测量或解决它的?

塔拉,到目前为止你的工作有什么进展?

Lindsay Jubelt.2014年11月3日下午6:33回复

在Sandhya早期的帖子(#19),她提到获得参与QI项目的前线员工的重要性。考虑到动态环境中的体积和效率压力,这是一项挑战。

一些促进员工参与质量改进的策略包括为质量改进工作分配时间或为质量改进所得支付奖励。并不是所有的交付系统都支持这些策略。我很好奇其他人在争取一线参与改善门诊质量方面有什么经验。工作什么?没有什么?

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月3日晚上7:52回复

我要感谢茱莉亚,她给了我一个很棒的建议,告诉我如何使用工具来帮助病人。再一次,我认为这是确保移动设备的质量和安全的最关键和有待探索的方面。

为了回应关于错过诊断的评论,这是我专注的一个地区。研究指向错过癌症的诊断,如最常错过的诊断(或至少是最重要的,因为它们是最伟大的医疗事故索赔)。为了解决这个问题,我们开始在我的合作中工作,以防止和理想地消除未遗漏的结肠直肠癌(CRC)的错过和延迟诊断。我们的实践正在映射并致力于改善他们的流程,不仅适用于CRC筛查,而且还用于应对暗示症状和诸如直肠出血或缺铁性贫血的迹象。一些新兴的早期主题是封闭环路系统的重要性,以跟踪专家(如GI)或测试(如结肠镜);需要大大降低患者在访问和导航系统的经历(例如低识字;运输;遵守肠道准备方案的能力);以及初级保健团队非医生成员的潜力,以帮助跟踪和跟踪异常测试和帮助患者导航系统。

一些系统开始试验大数据方法,比如电子扫描患者群体的令人担忧的体征和症状(直肠出血;乳腺肿块;但是,尽管这是一个有帮助的方法,但还没有好的证据表明它会起作用。

Sandeep Saluja2014年11月3日晚上8:06回复

如果经验丰富的临床医生被分配了随机的任务,它会有所帮助吗?
访问诊所以评估和帮助难度案例?

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月3日上午8:07回复

针对今天讨论的问题:在门诊护理环境中成功提高质量的关键因素是什么?在开发针对门诊护理环境的QI项目时,您如何为成功奠定基础?

在门诊护理中,我经历过的最大挑战之一是获得足够的实时数据,以了解我们正在测试的变化是否是一种改进。这是因为目前使用的大多数电子hr在设计时并没有考虑到这类功能。在短期内,为了克服这个挑战,我们必须不怕从改变的小测试和非常简单的指标开始,经常着眼于护理过程而不是结果。从长远来看,我确实认为我们需要努力使用结构化领域和其他方法来设计和使用电子病历,使数据捕捉、分析和实时指标变得更加容易。

除了这个数据问题,另一个关键是有意义地让一线员工和所有其他团队成员识别改进的机会,并尝试测试变化。这需要一些时间在最初和定期的基础上进行会面,在计划工作的早期让整个团队参与,并真正承诺在项目计划和执行期间让每个人都有发言权。

最后一个关键部分,我要再说一遍,就是找到让病人参与计划过程的方法并定期反馈项目是否有效。

Sandhya Rao.2014年11月4日下午11:41回复

大家好,

针对今天提出的一些有趣的问题:
SANDEEP:如果经验丰富的临床医生被分配了随机的任务,它会有所帮助吗?
访问诊所以评估和帮助难度案例?

在我们的机构,有一项试点研究,要求皮肤科医生前往有蜂窝织炎问题的初级保健诊所,帮助作出诊断并提出治疗建议。这项简短的研究表明,这位医生通过避免蜂窝织炎的错误诊断,避免了几次住院和急诊。此外,在我们的初级保健站点,幸运地有共同的专科实践,我们观察到有更多的非正式会诊,更少的正式专科转诊,这往往涉及长时间的等待,和初级保健医生和专家的高满意度。从系统的角度来看,我建议做一个小的改变测试,如果是积极的,以系统的方式,而不是随机的方式,实施获得经验丰富的或专业的临床医生的概念。在我们的机构,我们正在努力使用简单的技术,如电子邮件和基于视频的技术,以促进临床医生之间的“电子咨询”在适当的时候。

Lindsay的问题:我很好奇其他人在征求前线参与外部讲话质量改进的问题。工作什么?没有什么?

这是一个棘手的问题。如果我们从长远来看,最终我们的目标是创造一种持续质量改进的文化,在这种文化中,护理团队的所有成员都将改进视为团队角色的一部分,那么短期的经济激励可能会有问题。虽然我发现几个小财务激励的项目例子有用在抓护理团队成员的注意,我所见过的最成功的长期努力依靠建立团队文化和设置合理,可衡量的目标,并张贴在团队间共享工作区创建动力。顺便说一句,我认为竞争和游戏是让一线临床医生参与流程改进的一种非常有效的方法。

最好的
Sandhya

塔拉主教2014年11月5日上午7:13回复

星期一Lindsay在门诊环境中提出了诊断错误问题。这是,我认为,一个重要的问题,但难以衡量。我们知道大多数弊端在美国索赔在动态环境中用于诊断错误。这些错误很难衡量,因为它们有时可能是由认知错误引起的。考虑学习和解决的一个合理区域是通过裂缝落下的东西。例如,未解决的异常实验室结果或未获得推荐专家的患者可能是衡量和修复的可行问题。

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月5日上午8:31回复

为了进一步回应关于诊断错误的线索,虽然文献确实表明许多这些错误是系统和认知失败的结合,我认为把认知失败放在背景中是很重要的。我感觉从阅读更多关于实际医疗事故索赔案件,甚至有可能似乎是一个错误的判断临床医生的一部分,它几乎总是发生在这样的复杂和混乱之中,是一个函数的有限动态实践在组织和管理,对供给者数量的不切实际的期望(一天病人太多;没有足够的时间)和/或患者的医疗和社会心理复杂性(许多并发疾病争着优先和时间)。我同意Tara的意见,即在门诊设置中建立高可靠性的一个必要步骤(尽管可能不够)是关闭所有与转诊、检查顺序和检查结果相关的回路。最重要的是,我认为将会有人口管理方法帮助进行持续监测,并通过识别和主动帮助临床医生解决潜在的误诊和延误,建立一个安全网。

德里克·里兹2014年11月5日上午10:38回复

由于许多原因,诊断错误问题是一个困难的错误。该问题的事实是在医生部分可以的认知错误并且会导致诊断错误的事实方面变得更加困难 - 但是(目前)是(目前)由于(现在)而言,非常难以解决这种认知错误作为根本原因护理文化与(目前)补偿结构。虽然护理文化正在发展,但医生仍然是经常是有关护理管理的故障,包括诊断。虽然补偿计划正在不断发展,但服务费用支付仍然在混乱,时间约束环境中练习的主动员,这些环境侧重于高患者交通。在这种灯中,它开始看起来更像是一个系统设计问题而不是认知错误问题。

我的感觉是,系统设计必须重新审视,以解决我们目前医疗保健服务中的安全/质量问题的根本原因。这样的系统设计变化将带来挑战;我们需要改进权力结构和补偿方案。然而,为了不接受这些挑战,我们的医生将需要展示超人的能力,以使安全/质量从目前的水平提高到高可靠性行业的标准,这些行业拥有强大的安全记录和低错误率。我不认为这是一个合理的期望,也许更重要的是,这对医生不公平。

患者将继续具有共同生命性。将有竞争的优先事项,需要解决复杂性,并且需要成功解决足够的时间和注意力跨度。人类是糟糕的。在目前的系统设计中,我们可以为某人带来弊端,因为他们只是人类。这不是我们应该继续偏袒的设计。我们需要愿意重新设计系统级质量和系统级安全。

Bistra Zheleva2014年11月5日上午11:06回复

多么有趣的讨论!我恐怕不能对此做出太多贡献因为我参与的大部分工作都是在二级和三级医疗保健领域但我对最后一个评论很感兴趣因为它向我提出了一个问题,德里克,在目前的日托文化和补偿结构中,你会理想地看到哪些变化,以便更好地进行诊断?

我自己有一次我被误诊的经历,我被诊断出来,不得不强烈地按我的提供者(与我有很大的关系)来提供进一步的测试。这次经历教我关于知情患者的力量,但我很好奇其他事情有助于改善这个过程。
谢谢。

塔拉主教2014年11月5日下午12:14回复

安德鲁-伟大的评论诊断错误。我完全同意,时间更少、支持更少、倍受折磨的医生很可能更容易出现诊断错误。本月的《哈佛商业评论》(Harvard Business Review)上有一篇很棒的文章,讨论了员工和医疗保健支持系统的重要性,认为不应该为了节省成本而削减员工和支持系统:http://hbr.org/2014/11//how-not-to-cut-health-care-costs/ar/1.

测量门诊病人的诊断错误是很困难的——其他人是如何做到的呢?

威廉·马丁内斯2014年11月5日下午5:17回复

我也非常同意,我们需要创造工作环境,让人们发挥出最好的一面,而不是最坏的一面。这里讨论的结构性缺陷让临床医生容易犯错误。这是非常清楚的,应该是改进工作的中心重点。同样重要的是,不要忽视个人对错误的贡献,努力提高个人的诊断能力。许多临床医生工作在次优的、令人烦恼的条件下,然而这些临床医生中的一些可能会犯不相称的错误(或有其他性能问题),相对于在类似环境下工作的相似匹配的同事(见附件的WebM&M文章)。我们有一个识别和协助这些同事的系统是很重要的。研究高效的医生也可能是有价值的,因为从他们的方法(见附件Bob Wachter的博客)和他们的工作环境中可以学到很多东西,这允许他们在高水平上工作。创建更好的系统和工作环境来防止错误是至关重要的,该系统的一部分是监控员工的表现,并创建一种文化,在这种文化中,对表现的反馈是预期和欢迎的,作为承诺持续改进的一部分。

附加资源:

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月6日上午9:29回复

梦幻般的讨论。几个想法。

在解决诊断错误的系统设计方面,我强烈同意我们需要摆脱那种无所不知、无所不知、无所不能的超人医生的模式。这将需要深思熟虑地重新分配责任和权力,不仅要分配给团队中的其他护理人员,还要分配给患者和家属。请参阅戈迪·希夫(Gordy Schiff)在2013年发表的精彩文章http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2013/09/21/bmjqs-2013-002426为了一个伟大的愿景。如果有明确的算法来指导适当的护理(筛查、免疫等),我们应该设计一个系统,通过非医生工作、患者授权和支持性IT系统的组合来确保依从性。请参阅Richard Bohmer的著作,了解医疗保健运营中标准化与定制的重要思想。医生总是有一个重要的角色,但它应该围绕复杂的情况,变化,并建立与病人和家庭的关系,具有治疗和诊断的权力。

这个范式中的一种方法有许多重要的冠状动脉。一个是,我们需要大大降低访问的障碍,这在人们需要约会的严格访问的交付模式中感到可怕和反向直观,需要前往诊所等,但通过基于批量突破这种方法付款,重新设计的工作流程,可保护临床医生的时间用于非访问基于患者护理和互动,以及更复杂的功能IT系统,应使我们大大提高我们的诊断准确性和及时性。我的预测是,这种方法也可以大大提高患者体验,富有成效,及时的互动之间的通流和专家,以及提供者工作生活。

丹杰克逊Twizelimana2014年11月6日上午10:33回复

在我们所处的任何地方进行循证医学都是一件好事
门诊护理设置,我们为患者提供最好的护理
它是移动设备的最佳工具之一,因为它使用方便
有效的工具使用。

Sandhya Rao.2014年11月6日下午12:11回复

谢谢你的讨论。

转到问题3:在这些情况下,你发现哪些类型的指标或指标最有价值?您是如何为这些指标构建共识的?,这与循证医学的实践和护理标准化有关,在适当的地方,我想提到“变异数据”的使用。测量临床决策的变化一直是我们让临床医生参与关于护理标准化的对话的一种方式,而不需要对决策失败或测试的过度/不充分使用等进行判断。这并不容易,但我们已经确定了医生的队列,如初级保健医生,以及常见的临床方案,如为头痛订购头部CT,并向医生展示了他们在订购方面如何与同行联系。我们与医生团队共享数据,并邀请专家一起讨论棘手的病例,甚至演示他们在这些常见情况下使用的体检操作。我同意Andy的观点,这些类型的努力仍然过分强调了医生在遵循指导方针方面的作用。从长远来看,系统应该在可能的情况下确实有助于消除不必要的变异。为此,就实践标准达成共识至关重要,甚至在当地程序上达成共识,使护理团队成员能够订购逾期未做的筛查测试。我们发现这些变异报告是开启对话的好方法。

塔拉主教2014年11月6日12:21回复

William Martinez - 关于诊断错误的文章的大型链接

塔拉主教2014年11月6日下午2:46回复

对于今天的问题,您在这些设置中发现最具信息的指标或指标?您是如何为这些指标构建共识的?

几件事要想到:
1.这个指标对病人和医疗服务提供者真的重要吗?它真的代表高质量的医疗服务吗?你能可靠地获得测量的数据吗?
2.度量是否能够可靠且相对容易地捕获?
3.选择一种衡量标准会有什么意外后果的风险?

有一篇值得阅读的文章 - 是什么质量的措施:http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleId=1915591

我认为很容易使用HEDIS,PQRS或NQF认证措施等标准措施。这些通常是经过验证过程的审核措施。当然,有质量域在这些来源中没有占用,但我认为他们提供了一个良好的起点。

克莱蒙洪2014年11月7日凌晨2:26回复

这是一次非常棒的、广泛的讨论。我看到上面的线索提出了文化和激励的问题。我希望听到专家们(和社区成员)在这两个领域集中发表意见:

1)你是如何在自己的环境中建立一种持续的、数据驱动的质量改进文化的?我认为文化问题在QI中是一个关键问题,如果能够提供一些关于如何构建文化的实用技巧(例如最佳实践),那将是非常棒的。

2)激励在QI中恰当的作用是什么?如何构建激励机制?这是一个非常复杂的问题,所以我将在这里给出几个更具体的例子。如果您是一个多学科的团队,负责衡量,团队是否得到激励或提供者?如果你让专家和初级保健提供者一起工作——例如,共享措施?你如何减轻潜在的意外后果(例如,激励资金更有可能落入与“更容易管理”的人群打交道的提供者的“口袋”,而不是最需要帮助的提供者的“口袋”?你使用案例组合调整吗?你们是否为达到衡量标准的门槛,为改善,为两者的混合提供激励措施?

我的偏见是性能激励真正有希望为最简单的过程措施工作(例如,EMR中吸烟状态的文件,而不是为了在患有糖尿病患者中获得HBA1C <8的缺陷。也许一个有用的激励是持有常规多学​​科QI会议的动机,但有一系列其他措施我将非常持怀疑态度。无论如何,我不知道是否有答案,但我很想听到你对这个复杂问题的看法。

再次感谢丰富的讨论。

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月7日上午11:12回复

谢谢,克莱蒙斯。这些是很棒的问题。我的$ 0.02:

文化:我不能同意这一点至关重要。在我的阅读和思考中,创造文化的最佳材料来自管理文献关于团队/团队和组织行为的管理文献。参见特别是Richard Hackman的书籍和关于团队和Patrick Lencioni的书籍的书籍,这是一个团队的五个功能障碍和一个非凡的首席执行官的四个痴迷。长话短说,这是团队或组织中的领导者的作用,以制定和加强文化规范。在我的经验中,实际上不可能创造上面描述的文化类型,而不有领导者,他们都曾经从事和有效地赋予所有团队成员,以促进其全部能力。鉴于医疗保健中存在的非常分层功率动态,这真的需要过度沟通每个人的重要性,然后清楚地证明人们的意见,想法,反馈等都是严重采取的,并导致过程和结构的变化。它还可能需要面对对这种文化破坏的个人面临的领导者。

马里兰州安德鲁Ellner2014年11月7日上午11:23回复

关于激励措施:这是一个重要而真正挑战的问题。我不太了解良好的文学,以满足关于绩效付费的限制和意外后果的一些调查结果。我同意你持怀疑态度的立场,并真正强调了医疗保健工人在有效照顾人们的内在动机的重要性(其与专业性具有很大的重叠)以及实际抑制这种激励措施的危险。(请参阅企鹅和利维坦的书,以获得这种现象的良好基本描述。)我的直觉,并根据高效的医疗保健领导者和经理的深思熟虑评论,如Doug Eby,CMO的SouthCentral Foundation,是我们应该限制财务激励措施(而且反而旨在为他们的资格水平划分的盈利薪水),并尽力定期衡量和公开报告我们可以识别的最佳过程和成果度量。这将提供人们需要的大部分动机,特别是如果我们解决了使医疗保健和特别初级保健的组织功能障碍,因此现在难以练习。我承认我们仍然没有伟大的指标,但同意塔拉的评论,我们需要走向更多的患者报告经验和照顾结果。

安德鲁·卡尔2014年11月7日上午11:43回复

我认为,这里的问题首先在于医疗服务提供者的个人决定——决定问什么问题,采用什么检测,做出什么诊断,提出什么后续建议——以及何时结束就诊。

有大量的文献(Kahneman, Ariely等)表明,在大量重复的决策设置中,那些做出决策的人对他们正在做出好的决策有极大的过度自信。但事实并非如此,因为他们没有考虑备选方案,没有收集信息,没有评估可能的后果(包括意外的后果)。

这是医疗事故的一个主要来源。

这些错误可以通过提供一个交互式的专家系统来减少,这个系统通过手机传递,一步步指导访问。如果有例外情况,可以请专家帮忙。

从最不合格的(非医生、非护士)医护人员开始——例如,在印度,“三级”医护人员在村庄里独自工作。数据显示,这些人提供糟糕的护理首先是因为他们没有花足够的时间和病人在一起,没有问足够的问题,也没有做足够的检查。他们草率下结论,犯错误。

如何在N.印度测试这一点?

塔拉主教2014年11月7日下午12:28回复

克莱文 - 对文化和激励措施的两项问题的伟大答案。

个人行为受到文化、激励、时间、经验和资源等诸多因素的影响。丹·平克(Dan Pink)的畅销书《动力》(Drive)强调,动力并不总是胡萝卜加大棒。耶鲁大学的哈林院长也写过这方面的文章。我认为QI使高质量的护理变得容易(就像一些行为经济学的默认和选择架构)和标准流程将简单的决策从人类的手中拿走(就像香豆素管理的算法)有很多希望。

文化绝对重要,但变化缓慢。和奖励措施绝对可以帮助,但现在没有设计,这是非常有效的。

Lindsay Jubelt.2014年11月7日下午1:48回复

我很高兴塔拉培养了丹尼尔粉红色的驱动器。本书中制作的一个重要点是,当他们出乎意料时,激励似乎有更多的影响。当他们被融合和一个人的工资的预期成分时,效果可能会降低。

也许拓展一下我们的思路会有帮助。激励可以是积极的,也可以是消极的,也可以是货币的,也可以是非货币的。例如,激励可以以学术声望、职业发展或个人成就的形式出现。迄今为止,关于各种奖励和奖励结构对医生的影响的研究有限,特别是在非金钱类别。过去一年,乔纳森·科尔斯塔德(Jonathan Kolstad)在这个问题上发表了一篇特别值得注意的论文,研究了公共成绩单与财政激励对宾夕法尼亚州心脏外科医生的影响。科德斯塔德发现,外科医生在质量分数上的表现,与同行相比,表现出色的内在动机的作用要比经济诱因大四倍。

我很想知道其他人在激励方面有什么经验,以及在QI中人们对于激励有什么创新的想法。

附加资源:

克利斯朵夫millien2014年11月8日上午4:54回复

必须解决几个问题,以提高流动护理的质量。
1-患者的参与在他自己的护理中非常重要。教育
关于他的一些事情,比如疾病的筛查,预防,他的
促进他周围人的健康的责任,让
患者知道这意味着Thr Real的最佳品质。
2-拥有足够的基础设施,材料和人类的Ressources采取
照顾他们。除了主要医生,rn,midewife等医务人员
等,社区卫生工作者,社会工作者,应该是一个重要的
这个战略的一部分。
指导方针和研究是非常重要的。流行病学方面是
规划必要款。考虑到的人口的健康地图
从流行病学的角度可以让你了解人口的组成
你必须做一个具体的行动。
4-过程必须建立良好。
5-技术是重要的因素。我们可以用它来表示
提高诊断能力,加强对患者的管理,做好社区工作
教育,赞助护理等等..

斯蒂芬·亨德里克斯2014年11月8日上午11:32回复

我的名字是来自南非的斯蒂芬亨德里克斯,公共卫生专家和哈佛大学毕业生,在那里我完成了毕业生学位,即MPH度。在公共卫生学院,肯尼迪政府学院的MPA学位和在公共卫生学院和医学院之间联合卫生政策,流行病学和生物统治学院的医学科学学院。我目前回到南非,我在比勒陀利亚大学卫生科学和公共卫生学院中举行了全日制的卫生政策和管理教授。我在线加入了GHD,以获得由来自美国各地和其他地方的同事表达的丰富的观点。Tara Bishop投入讨论平台的5 QS对南非的特殊意义,因为我们在对SA保健系统中排序的QI平台(刚刚完成了4000个诊所的QI审计)成为平台卫生部长Aaron Motsoaledi博士希望在SA发射UHC或NHI,尽管这个GHD在线团队的同事可能会立即警告我们确保所有的“鸭子”是连续的,而不是在奥巴马护理的地方登陆似乎今天发现自己以非常缓慢的速度移动。文化和激励措施的问题具有重要意义,因为在SA之外,除了医疗工作的文化和医生和医疗保健提供者相对于患者寻求护理的信息的不对称之外,还有传统的文化和实践,这些文化和惯例常常产生负面影响齐实施由于大多数南非人持有的健康信仰模型视图的土着本质,而不论西方教育曝光如何,他们可能是多么复杂。所以我真的想问一下GHD Qi上的同事协助我在这一挑战中。 Secondly, I am facilitating a QI Course 17-21 November 2014 at University of Pretoria School of Public Health with graduate health students most of who are physicians , medical specialists and other health care providers, CEOs of Hospitals and District Health Managers. if any members of the GHD QI online panel would like to participate eg you may have a QI video clip for about 2 to 3 minutes in which you are teaching an aspect of QI, then please let me know and I can use it during the class teaching.

丽贝卡jurbala.2014年11月10日上午10:02回复

正如我们的专家小组现已结束,我要感谢我们的精彩专家小组成员与我们的见解和我们所有社区成员分享他们的见解,以促进这一令人难以置信的丰富的讨论。我们期待继续侧重于社区的这些重要问题。

我们将编写一份讨论简报,总结本次专家小组的要点,并将在网站上公布详细信息。

与此同时,我们将在我们的短暂(9个问题)后续调查中感谢您的反馈。这些调查有助于我们了解我们专家小组讨论的影响,您的反馈对我们来说非常有价值。请访问调查,访问:https://www.surveymonkey.com/s/MBMGS28

sudip bhandari.2015年1月26日上午9:12回复

再次感谢2014年11月参加本次专家小组讨论的各位专家和成员!

为了帮助我们了解这些专家小组的长期影响并计划将来的事件创造了一个非常短的问题,后续调查。此调查只需要2-3分钟的时间 - 请立即参加调查:https://www.surveymonkey.com/s/96V8H3Z

非常感谢,
Sudip

本专家小组已存档。

该专家小组自2018年12月起不再有效。感谢那些在这里发帖的人,并让其他访问该网站的人可以获得这些信息。