全球健康护理与助产学

你好，Manzi，谢谢你的新话题。在我们讨论这个创新项目时，我期待着一些精彩的意见。
您已经提到了一些表示指导功能的活动。不过，我认为如果你能再回答几个问题会非常有用。您能再详细描述一下您的导师项目的概念基础吗?例如，师徒关系的定义多种多样，取决于具体情况，但几乎普遍包含在任何定义中，即它是两个个体之间的关系过程，涉及被指导者的专业和个人发展。事实上，通常情况下，被指导者有权力决定是否加入师徒关系。
您如何定义项目中的师徒关系和师徒关系?在这个项目中导师角色的基本功能是什么?你希望他们取得什么成就?如果导师要执行必要的指导功能和活动，那么他们应该表现出什么样的人格特征或特点?此外，导师是如何为你的课程选择的?学员在关系和课程方面有多少选择?你项目中的学员如何看待他们的师徒关系?
抱歉，Manzi，这里的问题比答案多。尽管如此，我认为非常重要的是，我们都了解你的课程的基础，并讨论相同或类似的事情。
问候
Dianne Longson

曼齐,
感谢你们发起了一场精彩的对话，这对全球护士来说非常重要。
我认为，指导是护士们一直在非正式地做的一个领域，但我们在阐明和衡量我们的努力的影响和获得明确的结果方面不是很有效。我们如何衡量导师在影响实践方面的有效性也非常重要，在全球卫生领域，有很多钱花在了很少有教育和评价的导师上，看看它是否真的有效。
Di提出了很多非常好的问题，比如如何选择导师，谁是好的导师，你如何定义导师/学员关系中的成功，我也很想听听你对她问题的回答。
2000年中期，在南非发展一个导师项目时，ART刚刚开始，挑战在于依赖短期的拜访导师，但随着时间的推移，由于断断续续的接触和导师的到来，并不总是非常有效。
我知道MESH建立在利用经验丰富的卢旺达护士导师的基础上，他们非常了解这些环境下的临床护理背景，这是成功关系的关键。
我期待一个有趣的星期来讨论这个话题，
希拉•戴维斯

谢谢,
我认为黛安和希拉都提出了很好的观点。我与Manzi一起工作，担任PIH的M、E和质量主任，也担任过专注于质量改进和临床技能的导师和教练。虽然有很多不同的解释，但导师的经典定义(实际上源自荷马和奥德赛，雅典娜是最早的导师之一)是一个有专业知识的人，但也能够带来个人指导超越技术，包括专业发展，生活技能和其他领域。在已经完成的一些工作中，更强调辅导部分(甚至只是辅导)，这更旨在帮助员工实施他们所学到的知识和履行他们的职责，通常是短期关系。我认为，MESH项目也被设计为纳入了一些传统上被视为支持性监督的领域——解决系统问题，这些问题通常是除个人HCW表现之外的其他重要障碍，影响护理质量的交付。

我的一个问题是人们在指导和指导导师方面的经验，无论他们是来自其他环境还是来自正在加强的卫生系统内部。指导和辅导的技能当然不是传统上在职前培训中教授的，也不是通过说教式讲座或阅读就能轻易学到的

Lisa Hirschhorn，医学博士，公共卫生硕士
哈佛医学院
健康伙伴

谢谢Manzi开始这个讨论。我很高兴在卢旺达建立临床指导项目的努力正在卫生部的计划中进行。南非卫生部最近制作了一份名为“综合服务临床导师”的手册，其中列出了临床导师的国家政策——导师的定义、资格等，但最重要的是，有学员必须具备的临床能力。导师根据能力给徒弟打分，徒弟根据执行任务或应用特定知识的信心给自己打分。在这一点上，唯一完全开发的能力检查列表(在SA手册中)是针对艾滋病毒的，但当然其他的也可以很容易开发。我希望我在南非的一些同事能加入他们的想法。人力资源战略规划部领导了编制手册和《导师培训》课程的进程，但所有培训伙伴都提供了重要的投入。
我最近有幸拜访了Rwinkwavu，对你们的指导项目有了一个大致的了解。你非常关注能力——非常令人印象深刻。

安妮Sliney
克林顿保健倡议

Anne，谢谢你的洞察力，CHAI是一个领导者，它使导师的角色非常专注于国内，并提高了对导师项目的期望。丽莎提出了一个关于好导师如何成为好导师的极好观点。在美国的护理项目中，很少强调辅导和指导，我们最近刚刚在MGH健康职业学院进行了这个讨论，我在那里任教。在我们的高级实践课程中，目前没有关于这个角色的内容，无论是正式的还是非正式的，指导他人是所有护士在他们的临床角色中都有一个很大的责任。听Manzi和其他人讲述他是如何成功地与导师合作，传授他们这些技能的，这会很有趣。
希拉•戴维斯
主任护理
PIH

作为I-TECH的护士顾问，我最初的工作包括为埃塞俄比亚的医生、护士和药剂师开发和实施基础、高级和TOT培训。认识到护士的作用和期望大大超出了他们的临床专业知识，为护士提供的高级培训中建立了密集的临床指导部分。我的职责是为分布在三个I-TECH支持地区的多学科实地小组(FBT)提供培训、监督和技术援助。辅导项目很快被其他I-TECH支持的国家所采用，我在过去几年的工作包括为南非和纳米比亚的导师提供培训和技术援助。
目前，我正在与埃塞俄比亚的临床团队合作，我们开始从I- tech FBT的指导过渡到每个地区的单个站点和地区卫生局。我很想知道其他人是如何应对将指导过渡到当地或区域站点的挑战的，在过渡完成后的机电计划，以及已经经历了过渡过程的参与者可以分享的任何信息。Manzi Anatole发布的问题非常发人深省，将为及时讨论指导的重要性提供一个极好的论坛。

1)导师如何帮助护士在自己的诊所中参与质量改进计划?
从一开始，I-TECH(国际卫生培训和教育中心)所采取的培训方法就包括在课堂培训之后讨论临床指导的好处。我们的培训框架旨在确保项目的结果是学习转移到临床现场(更多信息请访问我们的网站www.go2itech.org．
在资源有限的环境中，护士的作用得到了扩大，从而成功地扩大了艾滋病毒护理和治疗。早在讨论“任务转移”时，我们就认识到，授权护士承担这一扩大的角色将需要大力支持和鼓励。向他们提供积极的反馈以及需要改进的领域，对于确认他们作为艾滋病毒提供者的作用至关重要。辅导对新艾滋病毒提供者的专业和个人成长具有巨大影响，鼓励他们成为称职的提供者、强有力的领导者和榜样。
我们指导方法的一个关键组成部分是数据收集和报告。导师支持和鼓励收集、审查、利用和整合数据，这些数据不仅包括临床信息，还包括由工作人员、行政部门和/或导师确定的系统挑战。导师与工作人员密切合作，审查收集到的信息，最重要的是，帮助他们认识和理解调查结果的重要性，以及这些信息如何直接影响他们所提供的护理。考虑到病人数量大，特别是在工作人员短缺和工作倦怠的诊所，导师需要使用他们的创造性指导技能，使护士参与到成功提高其所在地点的质量所必需的组成部分。在指导护士时，我发现一个困难的挑战是帮助护士理解，如果没有一致的、彻底的文件和记录保存，从事质量改进活动将更加困难、耗时和令人沮丧。







1b)我们如何培训导师，使其在指导活动中支持临床教育和系统改进?
为I-TECH临床导师设计的培训项目包括一个通用课程，包括解决以下模块:临床教学技能、人际/沟通技能、项目导向和教育。这些模块涵盖的主题包括:有效地给予/接受反馈，建立融洽关系，床边教学，解决系统问题，基于案例的学习，以及帮助学员有效地使用数据。课程的设计基于成人学习的原则，包括各种参与性练习和基于案例的活动，旨在建立信心和临床教学技能，以及如何处理指导任务。根据国别办事处和/或方案的需要，还可提供其他专题，并可列入议程。课程也已开发用于进修培训，以解决复杂的临床和系统指导问题。
埃塞俄比亚理工学院的指导项目还包括医师和护士导师(MoM)。MoM的作用是为导师提供支持，并确保所提供的临床知识、技能和实践以及系统指导是为提供标准化、高水平的优质护理而优化的。专门的MoM课程已与进修培训的具体课程一起开发。
导师需要有效的、用户友好的工具来记录现场培训、病例讨论和临床咨询所提供的临床和系统指导。I-TECH开发了各种指导工具，捕捉指导的成功、挑战、行动步骤和改进建议。导师使用问题跟踪表和观察清单来记录具体的指导活动并计划未来的访问。
对学员、导师和导师中的导师(MoM)的评估一直是I-TECH支持的国家指导项目中不可或缺的一部分。评估工具可供导师评估被指导者，被指导者评估导师，妈妈评估导师。提供培训，讨论导师作为主管的作用，指导他们完成评估，提供反馈和后续建议。
请访问我们的网站访问由I-TECH开发的临床指导工具包，这是一个CD-ROM(和网站)的课程和综合工具，用于开发、实施和评估临床指导项目。




2)如何将监测和评估(M&E)整合到指导干预中，以形成有效的反馈循环和对已识别问题的灵活响应?
指导项目的教育与评价计划应针对指导项目的过程、目标和具体目标。应跟踪的临床指导的预期结果包括:医疗保健提供者的知识和技能全面、长期的艾滋病毒护理和治疗，项目有效性和临床指导对最大程度提高护理质量的影响程度，以及在设施层面的操作和系统的改进，如患者流量、记录保存、对学员的持续监督和后勤。
如果导师能够有效而热情地介绍机电教学的概念以及PDSA循环是什么，并举例说明他们在自己的网站或类似网站上所做的工作，将有助于员工理解并接受这些活动，而不是将其视为额外的工作。在基于病例的讨论过程中，可以将监测与评价结合起来，导师可以根据所提供的信息指出可以进一步探索的临床或系统挑战。






3)在考虑到质量和成本问题的情况下，如何将指导项目纳入卫生部的活动并扩大到国家层面?
I-TECH向多个国家的卫生部提供了技术援助和支持，以实施指导方案。在许多国家的艾滋病毒管理初期，现场后续指导和培训显然对安全、成功和迅速扩大艾滋病毒/抗逆转录病毒治疗服务至关重要。但同样清楚的是，每个国家都需要有一个基于个别国家需求的协调方案，具体的护理和治疗指南，标准化的操作和培训工具，以及一个强大的监测和评价方案。I-TECH提供了这种支持，并积极参与技术工作组(TWG)，以制定国家商定的指导方针。
在赠款的下一阶段，我们正积极与卫生部合作，制定计划将指导项目转移到个别地点或地区卫生局。将I-TECH支持的指导项目成功转移到国家项目将取决于几个关键因素，包括:
+卫生部对各个医院和诊所地点的支持
+国家信息学、临床、QI和培训团队之间的合作
和网站水平
+每个站点指导计划的所有权
+通过远程学习和/或获取当前的护理和治疗信息
现场培训
+获得专家的临床咨询(现场或通过手机)
目前，我们的导师和埃塞俄比亚的MoM正在试点地点确定“学员毕业生”，他们一直在提供持续的指导。根据导师的评估和推荐结果，学员有资格毕业。毕业生将被用于临床咨询和现场案例讨论，以及HIV和机电团队的积极成员。I-TECH的导师和MoM将继续为毕业生提供必要的咨询和支持。

嗨

在思考曼兹的问题时——一些想法

1)导师如何帮助护士在自己的诊所中参与质量改进计划?我们如何培训导师，在他们的指导活动中支持临床教育和系统改进?

指导不仅是为了提高技能，还通过在新领域教授技能和鼓励成长来促进专业发展。传统的临床指导侧重于个体，支持性监督侧重于系统，而质量改进(QI)指导需要同时关注两者。从确保单个病人(坐在护士前面的那个)的护理质量，到更多的基于系统的思维，护士也有兴趣与团队合作，以确保系统的质量，需要学习解决问题、衡量质量和根据结果采取行动的新技能——这些技能传统上没有在岗前培训中教授。此外，虽然QI理论的基础很重要，但学习QI实践需要持续的指导和指导，不仅是个人的，而且是一个多学科质量改进团队的指导和指导。

2)如何将监测和评估(M&E)整合到指导干预中，以形成有效的反馈循环和对已识别问题的灵活响应?

监视活动产生大量的数据，这些数据传统上用于报告，而不是经常用于规划改进。确保导师接受了理解和使用现有数据源/报告的培训，以便将他们的指导集中在旨在提高质量的活动上，这是对传统临床监测潜在的宝贵扩展。
此外，重要的是建立一个实际但有效的系统来监测和评估导师计划，包括定期反馈给导师，他们的主管和利益相关者。这应该包括分析项目改进的领域，并分享可能在其他地方复制的成功。应仔细选择指标，以反映指导计划的主要目标。它们应该包括过程结果，如护士遵守指导方针和提供的护理质量，以及学员和诊所更多的质量反馈。

3)在考虑到质量和成本问题的情况下，如何将指导项目纳入卫生部的活动并扩大到国家层面?

越来越多的国家正在将更传统的监督扩大到支持性监督和指导领域。在国家计划之外开始的指导计划需要确保指导的标准与国家计划的标准一致。理想情况下，地方政府和国家政府应该在项目设计的一开始就参与进来，如果没有，随着项目的扩大，尽快提供投入和指导。任务分配的要求与国家标准不一致的，由有关部门批准。如果实施了新的创新战略，应对其进行适当的评价，以便卫生部能够确定是否有必要扩大或调整方案的组成部分。
随着项目的发展，了解资源需求(人员配置、培训成本)和扩大规模的影响也很重要。关于扩大规模的文献可以为一些决策提供很好的指导，这些决策在设计最初的指导项目和将指导干预纳入国家项目并扩大规模时都是至关重要的。

丽莎

大家晚上好，感谢大家迅速开始对这个重要话题的讨论。到目前为止分享的信息和有趣的问题非常发人深省，即使在漫长的一天之后!

我们的护士导师在过去的6年里一直在ET的3个地区提供指导。我们没有出现我所怀疑的人员流动，我认为这主要是因为我们的导师热爱他们的工作，对他们在艾滋病护理和治疗方面的临床能力和专业知识有信心，喜欢正式(大讲堂)或非正式(床边、案例讨论)的教学，不仅与临床工作人员，而且与他们所分配地点的行政人员/首席执行官建立了牢固的关系。这些护士在被聘为导师之前，我都认识。他们都没有指导经验，但当我见到他们时，我知道他们具备成为一名好导师所需的素质，例如临床经验、解决问题的专业技能、与医生/卫生主任同事的良好工作关系、良好的沟通能力等。他们中的一些人已经在参加讲习班或在因特网上找到资料(对少数有机会的人)后向他们的同事提供培训。作为“导师中的导师”(MoM)，我是开发我们的指导工具包的团队中的一员，该工具包包含基本指导技能、人际沟通技能、临床教学技能和项目导向的通用课程。我们为我们的新导师提供了全面的指导，我有机会在他们的工作地点为他们提供密集的指导，分享我在艾滋病毒护理方面的经验和专业知识，并看着他们在新的角色中成长。每年的指导进修培训也使用我们开发的课程来解决复杂的指导领域，包括临床和系统挑战。我们还在培训过程中投入了大量的时间来交流导师领域的“经验教训”和笔记，让导师有机会与同事讨论问题。

随着我们最近增加的导师护士导师(NMoM)，我们还开发了一套课程，在他们的培训中用于解决教育和教育的组成部分，以及他们作为督导的扩展角色(对他们来说是一个新角色)。课程结合了突出指导挑战的案例，旨在引发讨论和解决问题。护士MoM负责为护士导师和FBT成员提供技术支持，以应对临床和系统挑战，NMoM还根据要求提供现场培训。NMoM负责完成护士导师的两年一次的评估，并协助护士导师完成对学员的评估。

再次感谢大家分享你们的想法和经验。我期待着我们下周继续讨论。

感谢大家提出好的问题/评论和相关观点。
Lisa, Deb和其他人都触及了Di在讨论开始时提出的问题，但我想确保一切都清楚了，以便我们可以继续讨论我在介绍结束时提到的具体问题。
为了更好地理解我们的指导计划，了解我在介绍中总结的卢旺达护理提供和护士从业者的背景是非常重要的(包括我们的护士的教育水平，低效率的职前培训，指导访问的频率低)。

我们的目标是改变这种情况，通过以下措施加强临床服务:
•分散护士培训
•对护士进行持续、定期的监督和临床指导
•收集日常临床和操作数据以提高质量
除了Lisa分享的关于我们的指导和形成性监督项目的定义外，我们的项目正在通过与国家护理和治疗指南/协议的结合促进循证护理实践，这在大多数资源有限的诊所是一个巨大的挑战，在那里常规取代了批判性思维，影响了护士的决策。

谢谢Deb分享你在导师选择上的经验。这与我们组建团队的过程很相似。他们是至少接受过初步培训并在特定临床领域有两年以上经验的护士(例如:该领域的导师需要IMCI培训和两年的IMCI经验)
之后，我们组织了指导和形成性监督技巧的培训。接下来，导师可以根据需要获得持续的培训质量改进模型(如:CQI: PDSA)、成人学习方法(演示、小组讨论、头脑风暴、反思之旅等)和临床领域的进修培训。I-TECH和MoH的资源对我们来说是很好的参考。

通过保健中心的指导和形成性监督，我们正在观察到一个巨大的变化。接下来我们会测量:

1.培训覆盖率
每个保健中心每个领域接受培训的护士
2.知识的获取和保留
预处理和检测后
3.临床实践的改变
通过观察清单进行评估
4.设备的改进
我们也希望进行评估
5.临床结果
例如，CD4，体重增加
最初，我们将干预重点放在四个临床领域(IMCI、IMAI、ID和WH)。现在我们正在最后确定一项定性评价方案，其具体目标是:

1.描述保健中心的MESH干预措施是改善卢旺达保健中心一级儿童疾病综合管理护理质量的一项战略。
2.了解两个区医院集水区(基尔赫和Rwinkwavu)的护士学员对MESH的接受程度。
3.目的:评价两个区级医院集水区卫生中心层面的MESH对IMCI护理质量的感知影响。
随着讨论的继续，我期待着带着更多的想法回来。

阿纳托尔曼齐
MESH-QI项目总监
卢旺达卫生伙伴

大家好,
感谢您分享护士指导和QI项目的经验。讨论是非常有益和建设性的。我很欣赏你在分享经验和想法方面的系统性。
接下来，我想分享我们在指导项目中遇到的挑战的经验会很好。
我已经总结了迄今为止我所面临的主要挑战，我很想听听你们的经验，特别是关于管理和预防这些挑战的措施的想法:
•护士的高流失率:特别是经过培训和指导的护士离开我们区有很多原因(学校，更高的工资等)，这是一个很大的挑战，特别是对农村地区的卫生中心。你如何处理这种情况?
•教育水平低(A2护士:中等水平)
•设施问题(缺乏基本设备):例如，在指导护士进行体检时，你发现他/她没有体温计、血压袖带、听诊器等。
•内部组织和监督:人员配置的例子:你发现护士被分配的临床职责与他/她获得的岗前培训不一致)或在指导(如艾滋病毒)之后，你发现他/她在一周剩下的时间里都在接种疫苗
•抵制行为改变:尽管有指导和培训，采用一种新的行为似乎很关键。
•导师陪同培训和评估:通过陪同指导导师，观察导师的行动等。在我们的项目中，我们认为让一名医生作为护士导师的导师会更有效，但考虑到医生忙于临床义务，这有点难以存档。我很想知道更多使用Deb提到的护士导师的效果如何。它是如何工作的?护士长或导师有什么资格?
在评估方面，你如何评估导师/你如何确保他们在做他们应该做的事?
•反馈循环和建议的执行:导师收集很多信息。
我们总是需要将所有发现传达给能够采取行动的特定人员。我们每月和每季度都有与合作伙伴的会议，但我意识到需要有一种方式来提供实时反馈。你的经验吗?你做了什么后续工作?你用什么工具?
再次感谢对本次讨论的建设性意见。
期待您的来信。

你好,

这个讨论很有启发性。我是Afya Bora联盟的成员，我们的目标是在4所非洲和4所美国大学培训全球卫生领袖。我们刚刚完成了第一个试点项目，关注10名医生和10名护士，他们接受了7个月的培训。该项目包括为期6周的课程模块(领导力、信息技术、实施科学、沟通和研究)和2个为期3个月的实习项目。
连接站点为区域疾控中心办公室、医院、卫生部办公室和区域非政府组织。

每个研究员都有一个现场导师和一个国家导师，如果为他们发起的项目写下期望，如果他们监测项目的成功，如果他们至少每两周与导师接触1小时，如果他们能够与他们的同伴联系，那么对研究员和导师来说是最有益的。
最糟糕的结果来自那些孤立自己、不与导师沟通、感到不知所措或任务过重的学生。
总的来说，与我交谈过的护士同事说，在临床环境中，他们需要一些时间来进行质量改进项目，而不是在他们已经很长的任务清单上增加这一项。这总是会导致精疲力竭和沮丧，因为他们永远无法以稳定的方式进行项目。我们了解到，来自附件站点对项目的强烈承诺促进了变化的成功和真正的实施。
我建议阮安达的同事做一个比较简单的练习，就是从农村站点收集数据，看看哪些基本要素缺失。这些数据可用于访问卫生部办公室或地区卫生官员，以了解卫生部或其他地区决策者是否承诺改善这些地点的条件。即使是最敬业的导师和学员也无法在没有资源的情况下提高实践。因此，最有价值的指导形式之一就是向护士和护士经理展示他们如何最好地管理和寻找额外的资源。我们刚刚发布了我们的概念基础，你可能会对项目的指导方面感兴趣。
感染疾病临床。2011年6月;25(2):399-409。Epub 2011年4月15日。
Afya Bora联盟:非洲和美国的伙伴关系，培训全球卫生领导人。
法夸尔C，内桑森N;协会的工作小组。
问候,

约阿希姆沃斯

这次讨论非常好。很多很棒的经历。我在美国和整个撒哈拉以南非洲地区实施了qi倡议。我想说，最大的挑战是在整个卫生系统中没有对气的共同理解和支持。从资助者到政府再到医院和所有提供者。当你把责任放在系统的一个领域你不会有任何持续的成功，不管指导的数量。但你会得到的是沮丧和失望的护士，我们如此努力地工作。我们的努力必须是全系统的。
威拉德苏

从我的iPad发送

大家好，感谢你们又一个分享指导经验的美好日子，并发布重要问题供进一步思考。苏，你指出了一个我们很多人都很关注的领域;支持和所有权。埃塞俄比亚联邦卫生部/预防和控制办公室于2007年制定了艾滋病毒/抗逆转录病毒临床指导国家指南。I-TECH是指导工作小组的成员之一，联邦卫生部在制定国家计划、指导材料和指导工具方面向我们寻求指导。从一开始，指导就被视为高质量艾滋病毒护理的重要组成部分，指南的导言中也阐述了这一点:“尽管有许多因素影响艾滋病毒服务质量，但一个设计良好和协调一致的临床指导过程被作为干预措施的直接选择，以实现预期的艾滋病毒护理/抗逆转录病毒治疗的质量”。
我们向当地网站和地区卫生局的过渡计划与国家指南一致，因此我们希望，医院对开展指导项目的任何保留意见都将在地区和国家层面得到解决。支持性监督访问的成功、挑战和发现将传达给联邦卫生部，并在正在进行的工作组会议上进行讨论。当我在过渡期间继续与我们的FBT一起工作时，我将用我的眼睛和耳朵(不仅仅是查看他们的月报告!)从提供者和管理人员那里寻找潜在困难的早期预警迹象。
没有这些层次的支持，持续的监督和评估，你是绝对正确的.....我们不仅会有沮丧和失望的护士，还会有护士继续经历已经存在但被忽视的职业倦怠的影响。我们已经在许多国家获得了任务转移的成功，但作为过去24年的艾滋病毒提供者，我比以往任何时候都更依赖于我的医生导师/同事，以有效地处理艾滋病毒疾病的复杂、慢性和长期管理。提供高质量艾滋病毒护理和治疗的有经验的护士需要知道他们可以向谁寻求临床会诊、病例讨论和最新信息，新的提供者必须在他们开始职业生涯时获得指导。否则，我们将继续面临快速更替的挑战，以及围绕护理质量的问题。
至于Manzi发布的关于设备和人员配置的问题，我想告诉你的是，这些都是我们的FBT成员报告的持续挑战，也是我在妈妈访问期间亲眼看到的。工作人员将向我们展示在诊所或病房交付的设备的库存单，如口罩、手套，但抽屉是空的，在结核病病房没有人戴口罩。在国家护士处方师和指导培训期间处理的一个领域是领导力和倡导(L&A)。当员工向我们抱怨缺乏设备、轮换时间表或任何其他临床或系统挑战时，导师会用他们最好的解决问题的技能与学员一起，避免试图从他们的层面给出解决方案或处理问题。特别是对我们的护士处方员来说，即使他们完成了高级艾滋病培训或参加了许多由联邦卫生部和/或非政府组织提供的L&A项目，领导者的角色也不是一个他们感到舒服的角色。导师在解决问题的过程中指导和支持他们，并在需要时提供技术支持。
在我们的许多网站，这一直是并将继续是一个挑战。有经验的护士处方员轮换到内科或外科病房，取而代之的是一名新培训的护士，从未在没有监督的情况下处方抗逆转录病毒药物!这似乎是我从许多同事那里听到的一个挑战。我想说的是，在过去的一年或更长时间里，我没有像我刚开始在埃塞俄比亚当导师时那样听到这么多这样的事情。这一疾病的复杂性和管理不善的例子太过频繁，这就更加强调了在诊所拥有经验丰富的艾滋病毒提供者的重要性。因此，正在进行的监测和评价项目、在多学科小组会议上交流成果以及对工作人员进行问责也是一个成功的艾滋病毒规划的重要组成部分。
我要去开会了，今晚晚些时候再来讨论进一步的问题。再次感谢您给我机会为这次宝贵的讨论作贡献。
黛比冬天

谢谢你到目前为止评论的每一个人。为了跟进护士教育水平和培训分散到卫生中心的问题:Manzi和我一直在PIH的培训部门合作，为导师提供有意的、有重点的培训技术指导。大多数导师和护士在其正规教育中都接触过教学培训技术;我们希望通过参与式培训方法支持成人学习者的持续学习。每个月，导师都接受关于成人学习策略的正式指导，并在保健中心接受持续观察和指导，以促进护士的培训。我们希望这些策略将建立导师的教学能力，增加护士的学习，也可以更普遍地提高保健中心培训的质量。非常希望听到其他人关于培训导师成为有效教育者的想法和经验!

我曾经有效使用过的一个工具是，与同伴进行回教的重要性。这是给每个人一个机会，在一个支持性的环境中进行指导，管理者在那里提供反馈。你也可以和一群互相支持的学员一起这样做，从而设计出一个持续相互支持的学习环境。给团队一个可持续发展的路线图也是很有价值的，因为导师要经常检查以保持热情。这也允许他们体验质量改进方法。影响改变的小步骤!

威拉德苏
临床副教授
罗格斯大学
新泽西纽瓦克

登录并找到熟悉的名字是一种乐趣。(给我认识的人:Amakuru，你们都是吗?)Manzi的最后一篇文章触及了我们在全球护士指导活动中都面临的挑战的核心。我将提交2个帖子作为回应。
个人经验(在卢旺达和海地)以及与护士导师同事的密切合作(在马里兰大学总统防治艾滋病紧急救援计划项目下的非洲和加勒比8个国家)揭示了同样的问题。
1.护士的高流失率:护士的能力一旦提高，人才就可能流失的现象。这在世界各地都有发生。保留员工的数据和资源是存在的——使用胡萝卜(金钱、继续教育和其他福利)和大棒(合同规定员工在接受培训后必须留在公司x时间，否则必须支付一定的费用和其他罚款)。
•关注工作条件，解决下面第3条和第4条中列出的一些问题——通过与机构合作，改善人力资源管理(招聘、分配、评估、晋升政策)，并让护士能够实际从事工作范围内的工作，从而创造更好的工作环境，这是有帮助的——但并不容易。即便如此，人们还是会为了个人需求和职业发展而离开。附件是一篇非常有趣的文章:Mathauer, I & Imhoff, I(2006)。“非洲卫生工作者的激励:非经济激励和人力资源管理工具的作用。”卫生人力资源。- 24
“人力资源管理工具可能会影响激励。世界卫生组织:为卫生共同努力。2006年世卫组织报告。
•监督计划
•识别方案
•性能管理
•培训和专业发展
•领导
•参与机制
•组织内部沟通流程”
•我的第一个护士经理采纳了护士能力/才能是短暂的这一理念。她觉得，当他们在那里的时候，高度积极和熟练/训练有素的护士的精神和存在会带动整个单位。她甚至鼓励寻求学习机会——该部门建立了良好的工作环境的声誉，鼓励个人和专业的成长。这吸引了新员工，他们正等着另一名护士离开后的职位。
在坚持护士的标准和期望的同时，如果我们也能保证持续的指导和教育机会，这将不会让我们留住那些受过培训的人，但可能会让他们留在我们身边的时间更长，并鼓励其他人加入我们，在他们和我们在一起的短暂时间里发挥出他们最好的一面。这不是一个理想的解决方案——当然，我们工作的国家(特别是农村地区)有严重的护理短缺——但这是一种策略。
Marik摩恩
马里兰大学护理学院助理教授，巴尔的摩，MD

2.教育程度低(A2护士:中级)
•我们发现培训计划必须修改和扩展，以适应在许多情况下护理教育和实践的低水平。一次性的培训是行不通的(概括地说)，如你所知，指导和重复的技术援助和持续的培训是必要的(对我们所有人来说)。
•大多数国家都在推进他们的护理教育计划(一个长期的解决方案)，但对于那些已经在实践和现有的护理教育教师，调整期望和方法是必要的。再说一次，考虑到时间和资源有限的赠款资助项目，以及当你想尽快改善实践和患者护理时，这并不容易。

3.设施问题(缺乏基本设备):例如，在指导护士进行体检时，你意识到他/她没有“x”大问题——
•建立护士的声音和存在感，确保他们能够在预算讨论中有力地代表和倡导护士的需求(在卢旺达西部非常有效)。
•了解成本，项目数量，将项目需求(通常这些都不是昂贵的事情)与患者的结果联系起来，或改善服务功能，改善现场水平指标，等等都有帮助。

4.内部组织和监督:人员配置举例:你发现护士被分配的临床职责与他/她接受的岗前培训不一致)……
•哇。在自主运营的卫生保健组织中，我们这些外部导师或培训师经常因为我们的protégés被分配到其他地方而感到沮丧。与现场领导层合作，倡导在适当职位上接受适当培训的员工的重要性——并将其与改善的结果(对于PBF或其他可报告数据)联系起来，可能会有所帮助。但这是艰难的——尤其是。营业额和短缺如上所述。
•培训更多的现场工作人员以实现更广泛的覆盖范围。如果你有资源的话。
•鼓励现场领导接受人力资源和卫生保健组织。管理培训——(如果有这样的东西的话，但随着资金转向加强制度，这些培训正变得越来越多)
5.抵制行为改变:尽管有指导和培训……
•艰难。激励和惩罚-如果你有现场级别的领导支持，并能制定和实施员工绩效评估计划。
•找出阻力存在的根本原因，如果可能的话解决这个问题-请参考文章(上面的帖子)中动机低的原因。
6.通过陪伴进行导师培训和评估:使用导师中的护士导师
•与医生作为导师共事，我们也遇到了挑战。不幸的是，他们太忙了，一些人把指导护士看作是不太宝贵的任务。
•如果你能留住训练有素、积极向上的护士，并有充裕的时间和能力将他们培养成护士的导师，我认为这是最好的方法。正如黛布·温特斯所描述的。
7.你如何评价导师/你如何确保他们在做他们应该做的事?
•使用带有指标(由任务、知识、态度等定义)的工具进行“客观评估”，你希望他们在教学、实践和指导他人中表现出来。我可能有你们自己的在PIH和I- tech的例子来构建。
•“主观评估”对评估导师非常有价值，但耗时且必须正确:与学员、其他站点级别的员工、组织的员工、同行导师进行结构化面试或小组讨论(通常这些是单独的小组讨论或会谈)。
8.反馈循环和建议实施:实时反馈。
•不要永远呆在一个地方——尽快通知尽可能多的相关人员，并说明他们将如何对预期的变化负责。
•真正跟进通过电话或后续访问(如果不是同一个人，是同事)提供的信息、指示和要求。这对我们的承诺来说是困难的，但却是进步的关键，并且让相关人员感到他们是被重视的，是团队的重要组成部分——如果做得恰当的话。(监督是支持性的，而不是惩罚性的/控制性的。)

这是一次非常重要且充满活力的对话。我同意玛丽克的观点。在我旅行之前，我对美国以外的护理教育一无所知。护士的学术培训差别很大，甚至在美国也不例外。准确了解护士学员的教育背景和健康素养是至关重要的。有很多重叠的地方(我的护理诊断书，例如“病人在……在墨西哥普埃布拉(Puebla)的农村地区，护士们一眼就认出来了)，但我也对护士们已经知道的东西做过很多错误的假设。有很多东西可以互相学习。例如，在危地马拉，一名受过职业训练的护士做MVACs(手动真空抽吸)，并训练当地的医生。更不用说从国内护士那里学习符合文化的概念和行为了。 But anecdotally (if that's a word), I have learned to ask many questions about local nursing education and basic fund of knowledge before launching into nurse-trainings and mentorship.

另一个挑战是与来自其他国家的护士谈论护士从业人员的作用和实践范围。国家方案具有许多其他国家所不具备的准备水平和实践范围。因此，当我(在拉丁美洲)与护士一起工作时，对他们来说是一个挑战，更不用说病人了，要理解我是一名护士，而不是医生。我喜欢这种点对点的导师关系，但这种差异可能会成为障碍。

我认为重要的是要记住，师徒关系并不一定或只意味着一个人教另一个人。需要某种程度的互惠。

感谢你们所有人的深刻见解和经验。我认为，最终大多数/所有护士都会离开的方法提高了指导个人和团队的重要性。这个评价被集成到MESH中，包括在站点内建立识别和解决系统差距的能力的方法(类似于Sue所描述的QI工作)，以及个人指导作为一种潜在的更可持续的方法，以确保交付和接收的护理质量。麦琪还提出了有效的师徒关系中一个关键且经常被忽视的方面——被指导者的角色和责任。我还建议，当导师来自不同的国家时，导师(接受和给予)是双向的。

非常棒的讨论，非常感谢每一个花时间贡献的人，也感谢Manzi和其他版主。虽然官方讨论已经结束，但我希望我们可以继续讨论护士指导，以及这作为一种互惠互利的学院关系的重要性。

感谢大家参与这次充满活力的讨论!

我们的最后一位小组成员，来自博茨瓦纳哈佛艾滋病研究所的MUKENDI KAZADI博士，不幸地无法参加上周的在线讨论。以下是他对Manzi最初讨论问题的回答。

1)导师如何帮助护士参与自身的质量改进计划
诊所吗?我们如何培训导师来支持临床教育和他们的系统改进
指导活动吗?


a)导师可以通过以下方式帮助护士赋权:
•质量管理培训
•通过辅导和指导传授他们所需的技能
•在必要时代表护士学员进行宣传
•促进“最佳实践”分享会议

b)培训导师，以支持临床教育和指导体系的改进
活动:
•培训他们成为培训师、导师或教练
•培训他们成为质量管理培训师。护理质量和组织质量方面
应包括在内。
•提供继续医学教育的机会


2)如何将监测和评价(M&E)整合到指导干预中以培养
有效的反馈循环和对发现的问题的灵活反应?

•从一开始就为指导项目制定一个机电组件，并制定一套明确的
性能和质量指标。
•使导师具备开展监测和评价活动的必要技能

3)如何将指导项目纳入卫生部的活动，并扩大到全国范围
水平，考虑到质量和成本问题?

•卫生部工作人员通常忙于管理和方案问题
因此，他们可能很难成为导师。
一种办法是由卫生部发挥领导作用，发挥协调和支助作用
而辅导的基础设施应建立在地区层面。
•导师可以来自医疗系统内部，而不是那些熟悉的外包人员
有了与系统和网络的关系，就可以发挥程序的优势。他们
会更容易被接受。

我想感谢所有的与会者，感谢你们在过去一周为小组讨论做出的杰出贡献。我希望这样的交流能继续下去——我们可以继续互相学习!下面，我总结了讨论到目前为止的一些亮点，以及我自己对这个主题的研究的一些额外想法。

在卢旺达，与许多资源有限的国家一样，大多数初级保健是由配备护士的保健中心提供的。提供高质量的保健往往受到设施挑战和保健提供者业绩的限制。实施护士指导和质量提高举措是改善护理的重要战略，特别是在撒哈拉以南非洲地区，患者护理正从医生转向护士，特别是在艾滋病毒护理和治疗方面(Kanchanachitra等，2011年)。

"健康伙伴"组织与卢旺达卫生部合作，于2010年在基里赫和南卡翁扎区启动了"保健中心指导和加强监督"方案。虽然早期的结果显示了这一干预措施的良好效果，但在实施和发展这一项目时，我们面临着许多挑战。在为期五天的在线讨论中，临床指导和质量改进领域的专家们分享了他们在指导活动、有效指导的M&E数据利用、导师选择和培训以及对导师的持续支持方面的经验和思考。

亮点:

通过在新领域教授技能和鼓励成长，指导有助于护士的专业发展。指导具有持续促进高质量临床护理的潜力(世卫组织，2005年)。
能够改善护理质量的指导方法必须同时注重个人的并行教学和系统的支持性监督。
除了量身定制的临床培训外，导师还需要接受支持性监督技术、成人学习方法和实施持续质量改进模型方面的实践培训。
导师需要接受如何使用现有数据源/报告为其指导干预提供信息的培训。然后，他们可以教他们的护士学员如何有效地利用数据来改善患者护理。
导师应定期向其学员、主管和利益相关者提供反馈。同样，导师也应该定期从这些人那里得到反馈。
地方和国家政府机构应尽早参与设计和实施指导计划的过程
需要改进支助保健中心的管理技能，因为缺乏管理技能会影响指导和培训成果。培训健康中心经理可以持续通过临床指导带来的改进(Rowe et al. 2010)。
护士流失率和缺乏动力已被确定为卫生中心实施指导计划的挑战。世卫组织为应对这一挑战提出了以下措施:表彰计划、绩效管理、培训和专业发展、领导力、参与机制、组织内部沟通过程

很抱歉错过了这次精彩而及时的讨论。我认为辅导本身就是一个改进的过程——话虽如此，我们鼓励其他护士在他们的职业生涯和工作场所做出改变。托付给我们的护士和相关卫生工作者正处于实现这一目标的十字路口，对我们这些有技能的人来说，有责任在护理的各个领域进行指导，并转移知识，帮助改善患者护理服务。请随时与我联系这方面的相关活动。

大讨论。口腔健康在哪些方面(如果有的话)被纳入了MESH?

Richard T. Reckmeyer，法学硕士，MBA
执行董事
农村卢旺达牙科

这个主题非常发人深省，是加强卫生系统的一个重要组成部分。

我是一名医师助理。我为梅林利比里亚公司工作，在利比里亚农村地区东南部格兰格德县的一个项目地点担任现场医疗协调员。回顾我们多年来通过县卫生工作队支持卫生部的工作，在基于结果的管理方面的能力建设领域存在着严重的挑战，基于结果的管理一词可以用来交换基于价值的分娩护理。请允许我与您分享一些经验。
虽然正式的培训是很好的，特别是在推出新的理想/或方法/协议时，而且往往涉及到几组工作人员，但事实证明，这种培训的成本并不值得。公平地说，它缺乏价值。从具体情况来看，经验表明，随着时间的推移，正式培训的想法被卫生工作者视为创收途径，而不是学习新技能或在已有知识的基础上发展的参数。
虽然有相关的优点，但也有明显的缺点，我想在我的答复中加以说明。然而，本文提出的观点并不意味着这一观点是完全不可接受的、错误的或不适当的。

1.费用非常昂贵- -每当工作人员离开其工作岗位到另一地点接受训练时，交通费再付，伐木费也提供，在训练期间也提供膳食。
2.在提供服务方面造成了人力资源差距，特别是当培训涉及有技能的工作人员，而受益者则是受害的一方时
3.获得的知识/技能成为个人财产，而不是机构的财产。受过培训的员工保留知识，不与其他团队成员共享，从而产生能力差距

相比之下，对员工的在职培训、指导和指导是非常必要的，为导师和被导师带来很多好处。
1.这个练习是支持性的。
2.它允许人与人之间建立个人关系
3.它允许在相互尊重的气氛中相互讨论
4.它为员工提供了提问个人问题的机会，而这些问题在小组讨论中是不愿意问的
5.它为指导者提供了发现被指导者的长处和短处的机会
6.它还会产生集体决定，由受指导的人带头解决弱点。

4.辅导不同于教导或辅导。导师关系包括与被导师的个人关系。为了培养好的导师，他们必须超越他们是老师的观念，他们被训练来支持。要支持，就必须鼓励和发展人民的知识和技能。要成为别人的导师，你必须被接受，而不是强加于人，因此需要相互信任。

非常感谢Lorenzo分享了您对临床指导作为加强卫生系统的一个重要组成部分的看法。
在我领导指导方案的过程中，我认识到这既是一个提高质量的过程，也是与卫生部或一般公共部门建立伙伴关系的催化剂。
我对你的教育培训的三个局限性也有相同的看法(成本高，加剧现有的人力资源差距，促进个人财产多于机构财产)。
除了你的观点外，这些培训的有效性也受到了传统学习方法(尤其是ppt演示)仍然被使用最多的事实的限制，而不是鼓励积极参与。
另一个限制是将理论包转化为实践，这总是很困难，特别是因为说教式的培训环境总是与真实/常规的工作环境不同，而指导提供了一个空间来呈现理想和替代选项。
如果我们不投入更多的努力，包括接触人群和提供现场指导，高质量的医疗保健将只是一个概念。

亲切的问候,