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GHDonline专家小组:PrEP:一个有前途的、新的艾滋病毒预防策略

通过莎拉阿纳奎斯特| 2011年3月6日最后编辑莎拉阿纳奎斯特2011年3月30日

GHDonline.org很高兴主持一个在线专家小组讨论PrEP作为一项新出现的艾滋病毒预防战略的影响。

我们的小组成员Douglas Krakower,医学博士和Andrew Mujugira, MBChB,理学硕士将提供一些初步的想法,然后我们期待为期一周的虚拟讨论。

初始问题:

1.在临床环境中实施PreP的一些潜在障碍和促进因素是什么?

2.我们如何鼓励长期遵守在研究环境之外准备?

3.还有哪些额外的问题需要进一步研究来回答?

答案

安德鲁Mujugira12:21 AM,2011年3月7日回答

暴露前预防(PrEP)是一种新的生物医学策略,正在研究在世界各地不同的高危人群中预防艾滋病毒。两项已完成的临床试验表明,在与男性发生性行为的异性恋女性和男性中,预防艾滋病毒感染的风险分别降低了39%和44% (Abdool Karim等,2010年;Grant等,2010年)。如果在正在进行的试验中安全有效,PrEP很可能针对高危亚人群。然而,必须克服一些重大障碍。将PrEP纳入现有的艾滋病毒预防规划将需要评估成本效益、持续监测艾滋病毒状况、行为风险评估和提供依从性咨询。要实现在人口层面上降低艾滋病毒发病率,就需要高覆盖率。

在现实环境中,保持健康无症状个体长期服药将是一项挑战。我们发现将坚持与日常生活活动联系起来是有用的。在我们的研究中,参与者使用广播新闻公告作为提醒,或者在吃饭时或睡觉时服用药物。使用药盒、日记或手机闹钟,让配偶或家庭成员参与,都是有用的坚持策略。

需要进一步的研究来评估艾滋病病毒敏感个体的长期安全性和疗效,不同的配方,以及替代剂量,包括慢性活性乙型肝炎感染和肾功能紊乱的人和青少年,怀孕和母乳喂养妇女。监测耐药性及其对未来治疗方案的影响将是重要的。定性研究将有助于理解依从性的障碍,艾滋病病毒感染者和行为令人难以理解的药物分享。最后,应考虑评估现实世界条件下的准备效益。

Nyende阿里2011年3月7日早上7:34回复

这是一个非常有趣的一个。也只是出于好奇,想我们带来了接近这个在船上。我的意思是你们认为的艾滋病毒和艾滋病的行为变化辅导的有效性。
是艾滋病毒和艾滋病咨询的有效工具行为的改变?
就像在许多艾滋病服务分,艾滋病毒咨询需要顾问和客户之间的发展关系为目的的风险评估为艾滋病毒感染或传播,发展计划降低风险,协助客户处理情感和人际关系与艾滋病有关的问题。以客户为中心的HIV咨询的目标是进行个体化风险评估,其中可能包括也可能不包括HIV抗体检测,并制定有效的个体化风险降低计划。由于缺乏足够的结果测量工具以及对自我报告行为的有效性的关注,HIV咨询有效性的评估一直受到阻碍。

我认为关键研究需要定义促进持久行为改变的机制,评估咨询的成本效益,识别有效咨询干预的结构和环境障碍。伙计们关于这个你们有什么要说的。我想进行一项研究,测量hiv和aids咨询对行为改变的有效性。所以任何想加入我的倡议的人请加入我。或电邮至

道格拉斯·克拉科夫2011年3月7日上午9:39回复

艾滋病毒预防社区:这里是后帮忙介绍的PrEP的话题:

翻译PrEP试验的可喜的成果应用到临床实践需要注意的几个潜在的障碍和促进。
是人们意识到学前班和如何安全使用呢?确定教育潜在的PrEP消费者和医疗服务提供者在最佳的PrEP使用最有效的方法将是一个优先事项。现有的公共卫生基础设施和媒体(例如,互联网)的创新应用可以促进在一些设置上的PrEP的信息传播。
谁应该使用PrEP的?确定个人谁是最有可能受益于从学前班将需要周围有高危行为的病人提供商沟通,但在临床实践中的风险评估目前的水平普遍较低在许多设置。努力降低高危行为有关可能加强沟通耻辱。
高危个人、提供者和其他利益攸关方是否可以接受PrEP ?目前尚不清楚无症状的艾滋病毒感染高危个体是否愿意使用预防性药物,或者考虑到PrEP可能产生的非预期后果,如不良反应、风险行为增加和耐药性的出现,提供者是否愿意开出这些药物。关于PrEP的安全性、有效性和行为影响的进一步数据可能会影响其可接受性。
预防接种的成本影响是什么?由于资源有限,一些利益攸关方可能认为,不应将资金从向艾滋病毒感染者提供抗逆转录病毒治疗转用于预防艾滋病。随着有关PrEP在公共使用中的有效性的进一步数据的获得,精确的成本效益估计可能有助于有关PrEP使用的决策。通过目前PrEP药物的非专利生产或使用较便宜的药物来降低抗逆转录病毒药物的成本可能会影响成本考虑。
患者是否会坚持PrEP方案?CAPRISA和iPrEx研究的结果表明,依从性水平可能与PrEP的预防效果密切相关。在这些研究中,大量参与者的依从性水平不佳。支持坚持的新颖干预措施,如使用无线技术(如SMS消息传递),可以提供解决方案。

未来还有很多问题需要研究,包括:
预防措施应如何提供?口服和局部预防有相对的好处和缺点,了解提供预防的最可接受和最有效的方式可能取决于当地艾滋病毒流行的传播动态。间歇性PrEP计划可降低成本和药物暴露,并可能增强依从性。进一步研究以确定最佳的交付方法将是重要的。
谁会开PrEP?大多数潜在的PrEP消费者将由初级保健提供者(pcp)照顾,但pcp在开抗逆转录病毒药物处方时可能有不同的舒适度。有必要了解如何让pcp参与和培训以提供预防PrEP。
PrEP是否会增加高危行为?如果使用PrEP的个人增加了风险,净效果可能是增加了感染艾滋病毒的风险。目前的研究并不表明会发生这种情况,但评估PrEP的行为影响和检测干预措施以减少风险补偿将是至关重要的。

道格拉斯·克拉科夫在9:47,2011年3月7日回答

Nyende阿里,

我认为你重视行为咨询是有道理的。我同意,衡量结果以评估有效性可能具有挑战性,尽管一些研究已经衡量了艾滋病毒传播的近似结果。例如,研究可能会询问个人性伴侣的数量或性行为的频率,其中包括咨询干预前后的屏障保护,以评估影响。但正如你所指出的,持久的变化似乎是关键目标。包括适应新的访谈和咨询技术的研究,如动机性访谈,可能为创造持久的行为改变的方法提供见解。最后,为了加入行为咨询和PrEP,未来的预防可能包括根据当地因素量身定制的干预措施。正如你所说,个性化的风险评估可以指导哪种预防方式最适合每个人。美国国立卫生研究院正在资助“一揽子预防”方法来检验这些想法,因此我们在未来几年应该会有更多的数据。

我希望你们能够学习这些主题。

道格拉斯·克拉科夫2011年3月8日上午11:24回复

致论坛成员:

我们今天早上进行了希望大会,其中几个美国和南非遗址之间的视频会议,并与世界其他地区的额外参与,主题是准备。虽然它截止到技术问题早期(我们将重新安排 - 请与我联系以获取有关如何参与的信息,因为会员资格开放),我们开始讨论实现如何在现实世界中实现。我真的很想听到这个论坛成员关于别人如何觉得准备或可能对临床实践产生影响。任何关于这个公开的问题的想法都是非常有价值的。

谢谢你!
道格

莎拉阿纳奎斯特2011年3月8日下午1:50回复

亲爱的道格,

我敢肯定,我们都将找到你的希望会呈现非常有用的。除了引入的PrEP到临床实践的那些行,保罗博士萨克斯最近发布了一个案例研究JournalWatch问:“一个年轻人谁多次在高危性行为与其他男人的要求暴露前预防从事预防艾滋病毒感染待办事项您效劳?”

这是链接:http://aids-clinical-care.jwatch.org/cgi/content/full/2011/228/1

一位评论者说,“处方暴露前预防的高风险行为的冷漠的人就像是购买弹药重复的银行抢劫犯。这患者需要一个顾问。”

另一个人说:“为某个人开药就等于开了一个先例,从此所有寻求开药的人都应该开这个先例。”在证明这种干预是合理的之前,还需要从人口健康角度进一步证明其价值的证据。”

另一个:“当患者拒绝患者当患者不会进行饮食修改时,当患者拒绝放弃咖啡或他汀类药物时,这种情况如何不同。我们的业务是在人们没有(无论出于何种原因)都会让健康的生活方式选择。“

你怎么认为?

道格拉斯·克拉科夫在下午2点58分,2011年3月8日回答

很好的问题,并从另一个临床医生的回答(我相信他们是基于他们对保罗·萨克斯的专栏访问医生)是提供信息的一些的来准备提供了潜在的障碍。许多医生担心,适当的话,即使用的PrEP会造成个人增加他们的冒险行为,从而使用部分有效的PrEP剂时引起感染艾滋病毒的风险的净增长。研究,需要监控对于这种现象,所谓的“风险补偿”或“行为disinhibiton。”但是,可以从公布的PrEP研究数据并不支持在这个时候这些问题。有性伴和稳定,安全套使用的高层次参与者在CAPRISA 004试验的过程中(通过参加报告)的数量减少。在口腔PrEP试验,无风险补偿的证据已发布到日期。我们将不得不等待,看看这种情况发生,试验之外,但现在,我认为我们应该让数据指导我们前进,尽管是小心翼翼。前预防的背景是每年260万个新感染HIV的高得不可接受globoal发生,PrEP是否可以对流行病显著的影响,我们应该考虑使用它在适当情况下,如果正在进行的研究确认试验和非试验疗效设置。

我同意,处方到一个单独的手段,我们应该提供学前班到所有谁可能从中受益。这可能是比“一切谁寻求”准备,因为有可能是“担心以及”谁寻求的PrEP尽管HIV感染的低风险不同。但是,对于那些谁是有风险的,基于行为的做法和人口统计数据,并希望采取准备,临床医师应考虑规定,如果他们和他们的病人认为,数据表明疗效和安全性。指南可以促进处方,并从CDC临时guidlines口服PrEP的规定存在(MMWR 2011年1月)。但我可以理解任何临床医生的处方左右的PrEP给出有有限的数据到今天为止,虽然大部分数据来自于精心设计的研究(包括黄金标准的随机试验)的沉默。

我同意作者关于PPIs的观点;理想情况下,人们可以通过行为改变而不是生物医学改变来降低感染艾滋病毒的风险。但是,尽管人们试图尽量减少危险行为,但结构性因素和个人环境(贫困、性别不平等、药物滥用障碍)可能使人们处于感染艾滋病毒的高风险。对这些人来说,PrEP可能是帮助保护他们的安全网。即使我们把一个人的高风险行为仅仅归因于选择,我也同意我们有责任尽我们所能地保护人们,理想地作为未来行为改变和停止PrEP的桥梁。

我赞赏那些敢于写,为什么PrEP的应该或不应该在社区提供的原因,我这周希望更有力的讨论。

其他人是怎么想的?

Rishabh Phukan2011年3月8日下午3:41回复

莎拉,

感谢链接Sax博士的文章。

我不同意把预防接种与高风险者比作给银行抢劫犯发子弹的比喻。原因是,银行抢劫犯的子弹不太可能弹回来伤到他们,这让他们“无风险”。然而,对于高危性行为的男男性行为者来说,不使用安全套是一把双刃剑,如果他们的血清呈阴性,暴露在血清中就会发生血清转化。

我认为更贴切的比喻是清洁针头交换计划。如果给大众提供干净的针头,并不意味着更多的人会上瘾。它涉及到把你的健康掌握在你自己的手中,做出自己的选择,而那些接受银行劫匪子弹的人没有选择。(《纽约时报》有关这一话题的文章见:http://www.nytimes.com/2011/02/08/Health/02/08/Health/08Vancouver.html.

在非洲,然而,相比通过性传播针是微不足道的。一个人要招待在这方面并注意性别政治,女性往往无法游说安全性行为及安全套的使用。我认为CAPRISA审判是显着的,不仅因为它表明预备会导致积极的结果,但更是因为它允许妇女在自己的健康有更大的发言权。只是因为女性有时无力确保其合作伙伴使用安全套并不意味着他们是防治艾滋病毒/艾滋病无能为力。

身体是属于病人的,有时医生作为教育者的角色应该明确。人们只能建议病人为自己做出最好的决定,但不能强迫他们遵从。不管人们多么希望他们能够解决这些问题,特别是那些关于坚持的问题,对吧?我非常同意最后一条意见,即如果可以,应该提供预防教育,尽管这并不意味着不应该进行教育和咨询。这些并不是相互排斥的。

通过没有为这些人提供药物,我们正在判断某些实践,而我们应该认为他们安全或不安全。可以安全地拥有多个合作伙伴,就像有可能有多个合作伙伴一样。

莎拉阿纳奎斯特上午8点,2011年3月9日回答

CROSS发布了由社区ADHERENCE:

santa GHATAK回应了讨论:

回复内容:
“改变这个年轻人的冒险行为可能并不容易,因为他可能患有某种强迫症,而且可能由于各种社会经济原因无法获得咨询或治疗。他要求吃药表明他愿意接受治疗。我们可以反复提供咨询,同时要求他经常去诊所,当他被给予药品供应?我们遇到大量这样的病例并非惯例,但也并非罕见。我唯一担心的是,这个病人不应该跑到医生那里,因为医生可能没有足够的知识来处理这种疾病的复杂性。

虽然在这种情况下,这可能不是建议的最佳治疗方案,但我们可能需要看看我们能在长期实现什么。

谢谢

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克里斯托弗·肖回答了讨论:

回复内容:
“嗨Doug,谢谢今天早上提出一部分准备谈判,期待在重新安排时参加完整的演示。这是一个有趣的讨论话题。准备只考虑潜在的意外暴露的预防措施可能总是如此通过精明的人在下降的下降中,具有知识和访问它。现在有很多关于它的扩张使用期刊钟表侧重于具有不受保护性行为的MSM,具有合理的风险意识。

我赞扬这位29岁的家伙。甚至让患者到异国情调的目的地的方式可以检查一些疫苗或疟疾药物的药物和抗腹泻的药物,所以他们可以在街上吃食物,这家伙知道他的风险,他在最大的时候认识到他的风险在“到城镇之前,询问医疗保健提供者进行预防保护。当然还有其他问题,医疗保健提供者希望为他提出警告,其他感染的风险,利用避孕套增加保护以及预备可能对他的风险。但是对于这家伙清楚地了解他的风险,规定预备的益处权衡成本。

我知道有一些其他的问题需要考虑与处方前预防;成本?谁应该获得它?谁应该开?如何应该有它规定谁的人进行监控?等,但对于某人来说风险因素我会向提供PrEP的强烈倾斜。”

安德鲁Mujugira2011年3月9日上午10:37回复

这是对一个有高危行为的年轻人的一个有趣的讨论。对于另一高危亚人群-血清不一致的夫妇,也可以考虑间歇性PrEP。

在非洲,要孩子的社会、经济和文化压力导致高怀孕率。想要孩子的艾滋病毒血清不一致的夫妇面临着在想要怀孕还是冒着感染艾滋病毒的风险之间的艰难选择。在资源有限的情况下,辅助生殖技术无法获得或可行,通常唯一的选择是冒险和无保护的性行为。因此,相当大比例的艾滋病毒感染事件发生在艾滋病毒血清不一致的夫妇中就不足为奇了。最终,向感染艾滋病毒的伙伴提供抗逆转录病毒治疗是首选选择。但是,在国家指南限制向CD4细胞计数<350或<250细胞/ μL的人提供抗逆转录病毒治疗,且无法进行病毒载量监测的情况下,在生育高峰期向艾滋病毒易感伴侣提供PrEP可能是进行PrEP的一个迹象。

这种情况适用于男性感染艾滋病毒和女性感染艾滋病毒的夫妇,因为可以教男性感染艾滋病毒和女性感染艾滋病毒的夫妇如何在生育窗口进行人工授精。

莎拉阿纳奎斯特2011年3月9日上午10:54回复

CROSS发布了由社区ADHERENCE:

杰西卡Haberer,MD,MS写道:

大家好,

伟大的讨论!

与Andrew Mujugira一起,我也参与了在东非异性恋艾滋病毒血型综合夫妇的合作伙伴准备临床试验的辅助依从性研究。在最近的Croi会议上,我们提出了早期结果,以追溯到审判中的准备。除了在父母试验中进行的临床丸计数,我们一直在使用两个相对较强的客观的依从性措施(未经发扬的家庭丸计数和电子监测盖,称为MEMS)。我们发现遵守完美的所有这些措施(即99-100%),这鉴于在IPREX和Caprisa的遵守问题时,这很令人惊讶。我们还在6,12和24个月内检查随机药物水平,但直到审判停止和未结合,直到这些结果也不会有这些结果。它们对于验证(或不)我们的其他客观措施非常重要。

我们认为我们的结果和那些在其他PrEP试验的主要区别是研究人群的性质。也就是说,我们正与稳定的工作,血清不一致夫妻其中HIV +指数已经透露给艾滋病毒的合作伙伴,而其他研究有谁可能不会有尽可能多的支持,参与高风险的个人。大家都知道,但是,参加一个高度结构化的临床试验,谁被建议至少每月拿他们的药物中的行为是不可能被参加试验外被复制。

我有兴趣听取社区的意思1)关于准备潜在目标人群的依从性的差异,2)在临床试验之外,实际上可以支持高度的遵守程度。例如,可以支持群体有用吗?在线聊天室?短信提醒?

谢谢!
杰西卡

杰西卡·哈贝雷尔,医学博士,医学硕士在上午9点21分,2011 03月10日回答

(代表Rivet Amico张贴)

关于不同亚群坚持率优秀点。我们只是提出了iPrEx试用一些发人深省的调查结果中我们遵守(自我报告,并根据药店)的措施如何能够从药浓度结果相当不和谐的方面,反映了什么在ART依从性的研究发现,其中报告或分类(通过非常低的依从性制药补充措施)似乎也映射到研究药物的非检测,但高依从性不作为预测根据需要放置大量的在我们的措施能够准确地识别谁从这些检测有吸毒人的信心谁没有。此外,在CROI其他演示文稿(皮特·安德森的)建议坚持认为总体利率在研究访问第24周均低于预期,现在我们正在研究通过研究网站为何在不同地区的高利率,检测药物先导观察到的差异。

对我来说,这些依从率是针对“研究药物”与准备,本身就是我们要对可能的参与者,他们的安慰剂,这是非常有可能的是,当审判转移到非常清晰的一个重要因子开放标签,遵守率可能会更高。We should keep in mind the potential difference between adherence to ‘study drug’ in blinded RCTs and adherence to PrEP especially now that there is some data to point to added protective benefits….in addition to keeping in mind the population’s motivation for use (e.g., when your partner is known HIV-positive).

在合作伙伴的PrEP坚持的发生率是非常令人兴奋的,我们都在焦急地等待着这些措施的评价(突击药片计数和EDM)药物的血药浓度。

这是一个非常激动人心的时刻,有许多未来的发展方向。我想我们很多人都希望学前班到为那些谁选择使用谁在艾滋病毒感染的高风险,否则有许多可能的性健康促进策略之一。不是唯一的战略,但许多可能的策略,可以协同与其他目前可用的方法之一。

铆钉

K Rivet Amico博士
研究科学家
中心卫生,干预和预防
康涅狄格大学

道格拉斯·克拉科夫2011年3月10日上午11:08回复

亲爱的铆钉(通过杰西卡)和杰西卡,

感谢您解释您最近在iPrEx的坚持治疗方面的工作,并阐明了试验与临床环境中坚持治疗的一些细微差别。我们都期待着iPrEx OLE(即开放标签扩展——很难不喜欢这个首字母缩写的研究标题)和您坚持不懈的工作。

合作伙伴PrEP的潜在高依从率是一个好消息。我很想听听你对间歇性PrEP (iPrEP)的看法。IPrEP可能为每日PrEP提供优势,如成本更低和总体药物暴露,一些人推测,依从性将优于每日PrEP方案。然而,iPrEP试验(IAVI)的初步数据显示,一些参与者的依从率低得惊人。

什么是对这些早期数据你的想法,他们可能会如何影响未来iPrEP研究?

非常感谢您的想法。我欢迎别人评论为好。

道格

道格拉斯·克拉科夫在11:14,2011年3月10日回答

我还要感谢克里斯·肖的评论。克里斯作为一名提供者,在照顾艾滋病毒携带者和感染者方面有着丰富的经验,我很高兴听到他对为可能受益于这种方法的人提供预防措施的积极态度。一个旅行者进入一个化学预防可能提供保护的地区,这是一个很好的方式,表明“PrEP”作为一种策略在其他医学领域已经存在了几十年(疟疾预防对那些可行的人来说是一个众所周知的例子)。

非常感谢,克里斯。

道格

Sophie Beauvais.在下午5点27分,2011 5月12日回答

各位,

我们刚刚发布了同行评审讨论简介,以便在实践中与此交流的关键点和参考资料进行准备。您可以在社区中查看和下载它。我们邀请您提供反馈并继续进行对话。谢谢你。

这个社区存档。

该社区在2018年12月不再活跃。感谢那些在这里发帖的人,并让其他访问该网站的人可以获得这些信息。