专家小组:[归档]初级保健综合，综合护理管理

为了准备下周的讨论，我想分享一些你们可能感兴趣的资源:

“走向更加广泛地采用复杂护理管理”(链接如下- PDF)是由我们的小组成员Clemens Hong合著的《新英格兰医学杂志》的文章，概述了复杂护理管理项目的重要性、机遇和挑战。

“对高需求、高成本患者的护理:是什么造就了一个成功的护理管理计划?”(链接如下- PDF)是联邦基金最近发布的一份问题简报(2014年8月发布)，也是由Clemens合著，它对复杂护理管理领域的操作程序和最佳实践进行了深入分析。

一如既往，我们期待您的来信——在下周一我们开始讨论之前，请毫不犹豫地分享您可能推荐的任何其他资源!

很期待。

我相信这将是一次非常丰富的交流。话题非常相关和有见地!

作为一个在美国几个复杂的护理管理组织工作过的人，我在这里要说的是，实地实施要比在办公室里制定计划困难得多。我也在几个发展中国家做过同样的事情，我认为这是一种更容易实施的做法，因为那里的专家更少，病人的选择更少，而且在医疗保健方面有不同的全面经验。期待这次讨论

第二个附件只有第一页。剩下的部分是空白的。

期待这一点

嗨，Jonah(还有其他有PDF问题的人!)-很抱歉听到你在第二个附件上遇到了困难。如果你有一个浏览器(Firefox, IE, Safari等)，你可以尝试在不同的浏览器中打开链接。您也可以尝试保存文件(右键单击链接，“另存为”)，然后用PDF查看器打开。如果您仍然有问题，请不要犹豫，直接与我们联系:www.mego-meet.com/contact

提醒一下，我们非常简短的专家小组调查开放到美国东部时间周一(8月18日)上午9点-您对这4个问题的回答将帮助我们评估这些类型的讨论在GHDonline的影响，并为我们提供非常有帮助的反馈。如果你还没有完成调查，请花点时间填写一下:https://www.surveymonkey.com/s/VQWGCZQ＂

我很高兴能参加这次讨论。我在贫穷的国家工作，在那里复杂的护理很困难。我很荣幸能和大家分享我在海地的经历

大家好——我也很高兴能成为这次讨论的一部分!我在复杂护理管理方面的经验来自于我在印第安纳大学医学院印第安纳波利斯的老年病学的卫生服务研究和临床领导工作;Eskenazi Health，一个公共安全网医疗系统;和IU Health，以及负责任医疗组织和医疗优势计划。

我们在Eskenazi卫生中心开发和测试了一种新的老年护理管理模式，称为GRACE——老年人评估和护理老年资源——现在称为GRACE团队护理(tm) (http://graceteamcare.indiana.edu)．GRACE继续在Eskenazi健康中心针对复杂的老年患者在出院时登记。在过去3年里，GRACE团队护理已在印第安纳州健康医疗保险优势计划中实施，目标是住院风险高的体弱老年人。加入GRACE团队护理的患者接受基于家庭的护理管理，由执业护士和社会工作者与初级护理医生和老年病学跨学科团队合作，并接受12种常见老年疾病护理协议的指导。

通过我们的GRACE培训和资源中心，到目前为止，我们已经为在5个州的9个医疗系统实施GRACE团队护理提供了培训和技术援助。与最初的试验一样，GRACE模型的复制显示出类似的结果，包括提高了护理质量，减少了医院和急诊室的使用率，以及降低了成本。

在接下来的一周，我希望能对那些思考这些关键问题的人有所帮助。我很荣幸成为专家小组的一员，并期待了解其他人如何针对医疗保险和双重资格(医疗保险和医疗补助)受益人进行复杂的医疗管理干预和项目实施和扩展的策略。

史蒂夫

Steven R. Counsell医学博士
玛丽·伊丽莎白·米切尔教授
IU老年病学主任
老年病学服务线领导，IU健康医师
印第安纳大学衰老研究中心的科学家
印第安纳大学医学院

我很高兴能参与这次讨论。我知道这将有助于我在我的国家多米尼加共和国开展的工作。

最好的

半径标注。Liddy Kiaty Figueroa
哈佛大学公共卫生学院，全球卫生服务集约化

欢迎参加这个在线小组讨论!我是小组成员之一，我很荣幸能参加。我期待着更多地了解全球社会的人们是如何开展这项重要工作的。本周我将从两个不同的角度发言:1)我领导了联邦基金对初级保健综合复杂护理管理项目的研究，这导致了这次在线小组的组织;2)在我的职业生涯中，我曾多次参与为无保险、医疗补助和双资格患者进行的复杂护理管理演示(例如，过渡诊所网络-)www.transitionsclinic.org-改善了对从监狱返回的前囚犯的照顾)。我会告诉你更多关于我目前的执行工作在一个单独的帖子。

我很高兴能有四位出色的专家加入这个小组他们在这方面有着丰富的经验。我希望你们都能利用这次机会与他们互动，因为他们带来了在不同的美国卫生服务环境中工作的经验，并照顾不同类型的弱势、高需求和通常非常昂贵的患者。我知道我一定会利用这个机会向他们以及你们在这个领域的所有经验学习。我期待着对话!

非常感谢!我将利用这段时间在我的最新项目中增加我的知识，该项目是与卫生部合作，在农村社区实施远程医疗系统，提供专门的医疗援助。

大家好!我也是本周关于高风险/高成本患者的复杂护理管理策略在线对话的小组成员。我有9年的工作经验，致力于开发合作人口项目，目标是我们风险最高/成本最高的成员，与我们的交付系统合作，从俄勒冈州波特兰市的一个名为CareOregon的医疗补助和双资格管理健康计划。俄勒冈州的医疗补助医疗保健系统在过去两年中经历了重大变革，16个立法授权的区域协调保健组织(CCOs)的出现——不再是一个医疗补助管理的医疗保健组织，CareOregon是4个区域协调保健组织的成员，并为双资格受益人管理SNP医疗保健计划。在本周的在线讨论中，我将主要从两个角度发言:(1)作为我们最大的CCO CMMI创新努力的治理和评估监督委员会的成员，该创新努力旨在扩大并成功实施五个针对CCO成本最高和最弱势成员的大都市地区项目，以及(2)作为这五个新项目之一的“健康韧性项目”的联合设计师，该项目培训和部署了一个非传统的社区外联工作人员，该工作融入初级保健、专业护理和排毒护理环境。我很荣幸能成为小组成员，并期望从其他小组成员和广泛的参与者那里学到大量的东西——我们仍然在这些新项目的学习之旅中，随着评估数据的流入和拨款资金的日落，我们有很多东西需要整理。明天，随着在线讨论的继续，我会更具体地谈谈我们的经历。

最好的
丽贝卡·拉姆齐，BSN，公共卫生硕士
俄勒冈州社区护理项目主任

我想从我最近连续两个职位的经验中提出两种与情境相关的方法:
1)社区卫生工作者(CHWs)在复杂护理管理中的作用
2)嵌入式医疗服务系统vs区域医疗管理模式

社区卫生工作者的作用

前提:社区卫生工作者可以在复杂的护理管理中发挥关键作用，特别是在资源匮乏的环境中和弱势群体(如医疗补助、双重资格和无保险个人)的护理中，这些人群通常难以使用传统的医疗保健提供方法，更经常面临来自行为健康问题、创伤和贫困的社会经济环境的重大挑战。

我目前在Anansi Health工作，这是一个新的非营利组织。我们成立Anansi Health的使命是帮助医疗服务系统开发与chw集成的模型，为医疗补助和双合格患者的最高风险亚群体提供医疗服务。我们相信，经过高度培训的社区卫生工作者可以在照顾这些极其脆弱和参与度低下的个体方面发挥核心作用。在多学科复杂护理管理团队的支持下，社区护士是Anansi Health复杂护理管理模式的关键，这些团队包括护士、关注行为健康的社会工作者和其他人。社区卫生工作者为卫生服务系统带来巨大价值，因为他们有独特的资格参与和陪伴患者改善健康状况，并帮助卫生服务团队和社区合作伙伴提供更以患者为中心的护理。此外，为这些社区的社区成员提供就业机会可能对社区发展和健康产生下游影响。

我们目前正致力于支持洛杉矶(LA)县卫生服务部门开发和评估与chw集成的复杂护理管理模式。洛杉矶县将把25个社区卫生工作者嵌入5个大型诊所，并与护士护理经理、社会工作者和其他人密切合作，以满足初级保健患者中风险最高的群体的需求。目标是改善这一高危患者群体的护理和护理体验，同时减少对急性护理服务的不必要利用和足够的医疗保健支出，以产生投资回报。

人们如何看待社区卫生工作者在复杂护理管理中的作用?在将这些工作人员整合到更传统的护理传递团队中，您有什么经验?有哪些好处/挑战、障碍/促进因素、“该做什么”和“不该做什么”?

我想从我最近连续两个职位的经验中提出两种与情境相关的方法:
1)社区卫生工作者(CHWs)在复杂护理管理中的作用
2)嵌入式医疗服务系统vs区域医疗管理模式

嵌入式医疗保健服务系统vs区域医疗保健管理模式

前提:我们应该寻求发展更多的区域人口健康和复杂的护理管理方法。小型实践很少有资源或专业知识来实现他们自己的程序。大型医疗保健系统和支付方有能力开发或资助他们自己的复杂医疗管理项目，他们不希望将资源投资到项目中，并看到这些投资流向他们不负责的患者，这是可以理解的。如果结构合理，区域护理管理组织可以带来规模经济，允许小型实践和医疗保健系统的纳入，并可以超越问责制的问题，解决患者的需求，而不管谁为他们投保或他们在哪里接受治疗。

联邦基金报告中讨论的许多大型医疗保健提供实体运行着优秀的复杂医疗管理项目。如果你有资源和专业知识，那么建立自己的项目有很多好处——美国的许多医疗实体不是这样的。许多州正在向区域性的护理方式转变，包括俄勒冈州、佛蒙特州和北卡罗莱纳州(包括在联邦基金报告中)和其他州。正如这些区域中心所展示的那样，有机会利用这些区域中心现有的资源来支持强大的复杂护理管理计划。另一个例子是Health Quality Partners (HQP)， Ken Coburn(小组成员)是该公司的联合创始人兼首席执行官。HQP与该地区的多家供应商签订合同，为其风险最高的患者提供护理。通过这些合同，HQP为该地区的参与实践提供了一个以证据为基础的高质量项目，包括许多自己没有资源或专业知识的小型实践。这些例子表明了区域办法的一些长处。挑战有很多。最大的? Of course, getting people to play together!

那么，人们如何看待医疗保健提供系统嵌入方法和区域护理管理的优缺点呢?我们是否应该支持促进采用更多区域性方法的政策?在你的环境中，人们会一起玩游戏吗?你的组织会参加吗?我们是否应该借鉴HQP的经验，创建私人实体来做到这一点?在哪里合适?风险和好处是什么?

大家好，向大家致以最美好的祝愿。我很高兴能在小组中分享卫生质量合作伙伴(HQP)的经验。我们目前在美国宾夕法尼亚州东南部的7个县与超过110个初级保健诊所合作。这些做法的规模和资源各不相同——许多做法只有少数提供者和有限的支持人员。

区域护理管理模式:
我们作为一个共享的区域资源，为多个不同的卫生系统提供独立的实践和实践，在该地区提供了超过12年的人口健康和复杂的护理管理服务。迄今为止，我们先进的社区护士护理管理预防护理模式已为患有慢性疾病的老年成人提供服务，作为一种区域资源，已证明改善了健康结果，减少了急性护理使用率，并节省了净费用。更多关于我们研究结果的信息，请访问我们的网站http://hqp.org．

成功的区域吸收的关键因素:
招聘实践的一个关键是我们的模型设计。它对希望参与的实践的要求相对较少;1)可以使用医疗记录(供我们的护理经理审阅);2)愿意接听准备充分和有组织的电话(SBAR沟通格式)，以了解患者的状态发生变化或其他安全或药物和解问题。目标是在一些潜在的新出现的健康威胁造成疾病或伤害之前，主动发现并解决这些威胁。HQP规划提供的纵向预防性干预措施、监测和评估是与初级保健提供者密切合作提供的，但在大多数情况下，根据患者需要与初级保健提供者紧密耦合并行运行。

另一个关键是开发一个管理系统，以确保我们的模型的可靠交付，包括快速识别随时间或跨护士的显著绩效变化。这对我们采取的指导/管理方法至关重要，我们采取的方法是充分发展护士的技能和能力，并确定当关键护理目标没有可靠地实现时需要更改协议。

虽然有时很笨拙，但我们也受益于使用“联合”方法，使更大的卫生系统参与我们的服务领域。这涉及到系统同意共享患者数据，并将其卫生系统雇用的员工出租给HQP(我们偿还工资和福利)。在某些方面，从根本上说，我们之所以能够发展出一种区域性的模式，是因为我们带来了该项目的资金来源——通过国家示范项目和健康计划合同。我们现在正致力于完全向“自由市场”过渡，示范项目计划于2014年12月结束。

区域办法的好处:
效率-能够为跨区域的小型实践提供跨覆盖服务，以确保服务的可靠性。该计划还可以通过一个精简的、集中共享的管理和IT资源集(作为一个共享的卓越中心)覆盖更多的领域。
有效性——视嵌入做法的背景而定，在某些情况下，区域模式也可能更有效;通过使员工更灵活，能够回家和其他地点，并避免(有意或无意地)员工被安排去其他任务。(并不是所有的医生都完全欣赏、理解或尊重最新一代护士或其他健康专业人员在这类模式中的独特角色。)此外，所有护士都有一个经验丰富、技术熟练的管理和支持团队(在某些嵌入式模型中不一定可能)。

区域方法的缺点:
在某些情况下，与实习人员和提供者进行更紧密、更容易获得的沟通将是有益的——更有效率，也可能更有效。但是，根据我们的经验，这通常可以通过与关键的实践人员建立良好的关系和信任来解决，从而提高访问和响应时间。我不认为常规或固定的案例审查或查房是非常有效或有帮助的，与积极主动的，但仍然“及时”的感觉和响应系统相反。

你的想法和经历是什么?对我们的模型有什么问题吗?我们该如何改进呢?
谢谢,
肯

我是在回答Clemens的第一个有关在复杂护理管理模式中使用chw的问题。

在制定我们的健康复原计划的过程中，我们最初为一个新的工作队伍写了一个相对模糊的工作描述，我们当时称之为“敬业专家”。我们知道，我们想要招聘一个明显不同的角色，一个不那么医学、不那么等级分明的角色，帮助我们与最脆弱的患者建立信任关系。我们知道这些工作人员需要在社区环境中，在病人的家，收容所，桥下工作.....而且还能在许多传统的医疗保健环境中获得信誉和良好的工作。我们有一种预感(现在已经得到证实)，我们人口中许多痛苦和高成本利用的根本原因是创伤和BH复杂性(焦虑、抑郁、一些严重的持续性精神疾病和成瘾)，加上代际贫困和社会孤立。我们非常震惊的是，申请我们新职位的候选人往往是硕士级别的社会工作者。由于候选人众多，我们最终聘用了相当多的社会服务工作者、少数的社会服务工作者和一些高技能的健康教育工作者/健康教练。3年后，我们学到了很多东西。我们的社区外联MSW(我们现在称他们为健康韧性专家)在治疗这一严重创伤人群(65%的人患有药物使用障碍，72%的人患有抑郁症，23%的人有复杂的精神健康问题，所有人都生活在贫困中)方面做得很好。我说的是我们的病人，不是我们的员工!我们的健康教育者/健康教练也做得很好，但他们对成瘾、创伤和心理健康状况的适应程度较低。我们所有的工作人员都接受过创伤相关原则和动机性访谈的培训，他们能够创造公平的竞争环境，与我们的弱势患者建立信任关系，并通过他们的同情心、社会正义价值观和人类共同的条件来减少痛苦，他们的能力真的令人鼓舞。 BUT, what we believe we are missing is the common "lived' experience that most of our staff do not have relative to their clients.
对我们来说，chw可能是合作的劳动力，但我们更倾向于“同行”劳动力的方向，这可能略有不同。在俄勒冈州，CHW劳动力很大程度上是由文化认同或社区认同定义的。当我们看我们的高风险/高成本的医疗补助和双重人口的人口统计数据时，没有一个大的少数民族代表(许多较小的种族和民族群体)，他们在地理上分散。但是，作为一种常见的生活经历，真正突出的是创伤、成瘾问题和一些心理健康问题(主要是创伤后应激障碍、焦虑、抑郁)。因此，我们正在与社区机构合作，这些机构雇用和培训在这些领域有生活经验的“同行”。到目前为止，我们有7位同行与我们的健康恢复团队一起工作，他们正在为我们带来巨大的价值!调解人包括:(1)让他们加入我们的团队和实践社区，建立共享的知识和愿景，(2)让健康韧性专家确定合适和愿意的客户，并将他们介绍给同行，(3)帮助同行通过跟踪等方式了解和导航初级保健环境，(4)将同行配对到特定的诊所(通过这种方式，健康韧性专家)，以帮助减少开车时间和加强关系。这些障碍有:(1)大多数同龄人不能全职工作，因此他们的工作时间不同，排班可能具有挑战性，(2)缺乏对初级保健设置的知识，(3)多样化的培训项目——HIPPA和隐私实践并不总是被理解。
希望这能有所帮助!
丽贝卡

谢谢,每一个人。
第一次……感谢你们为我们展示如何更好地照顾高需求患者所做的开创性和辛勤工作。
第二，向你学习的机会。
以下是几个问题:
1)如果你要go back to the drawing board……你会采取不同的做法吗?
2)当医疗系统越来越需要管理高需求/高成本的患者时，您认为医疗系统将面临哪些潜在的陷阱?
3)确定哪些病人将从你的护理管理中受益最好的方法是什么?当许多预测工具不能很好地识别对你的努力反应最大的患者时，你如何评估“影响”?
4)你什么时候会“放弃”一个客户?对于那些对你的治疗无效的病人你有什么处理方案吗?这些看起来像什么?
5)你们当中有人在“扩大”自己的努力吗?你认为最好的办法是成为不同社区的护理管理供应商，还是为系统提供辅助服务，让系统开发自己的护理模式?

问:我在波士顿北部的半城市地区工作，我在大约10个社区卫生中心监督复杂的护理管理服务。我们的复杂护理方案的目标是管理非常复杂的患者的护理——5%的患者消耗了多达50%的医疗资源——患者的急诊科和住院就诊的风险非常高，护理不协调和严重的临床共病。这一目标人群是需要重症监护协调和支持的一小部分患者。我们面临的挑战是，我们的护理经理从诊所提供人员和工作人员那里接到关于食物、住房、交通、医疗问题、医疗设备、移民问题等更常规的患者需求的转诊....这些并不一定是最复杂的患者的需求，而是我们小组的一大核心成员的需求——比方说高达30-40%的患者。问题是，如果我们关注每个人的日常需求，我们就不能关注最富有的5%的人更复杂的护理需求。其他诊所是如何处理的?对于如何利用现有资源满足这些需求，大家有什么建议吗?谢谢,Eleni

制定转诊复杂护理的标准可能会有帮助
管理vs转诊患者护理支持。也许你有一个
资源数据的例子，可以共享和利用的管理/推荐职员或
每个MA被分配到患者护理团队。

注意:跟踪转诊是NCQA PCMH识别的一个要求，所以
也许可以请IT主管来帮助自动化和
跟踪复杂护理管理和患者护理的转诊情况
支持。

Charla Parker, MPA, NCQA PCMH CCE
实践教练

查拉·帕克，文学硕士
Ncqa PCMH cce

实践转化促进者

Eleni卡尔。谢谢你的评论。从您的描述中，我不确定是哪个问题在起作用，但我们在我们研究的项目中看到了两个不同的问题，可能与您所面临的问题有关:1)缺乏对项目和项目目标的理解;2)操作控制——谁“拥有”复杂的护理管理团队?

1)是否有可能是提供者和实践领导者没有真正理解这个项目的目的是什么，或者在社会服务领域有太多压倒性的、未被满足的需求，所以他们在利用你们的资源?为了解决这个问题，项目所做的一件事是对提供者和实践领导者进行教育和再教育，一遍又一遍地了解项目的目的和目标等等。提供者常常不理解护理管理人员做什么，或护理管理程序设计的目的是什么——或者他们忘记了。一些项目进行了季度实践“路演”，他们解决了围绕项目的问题，并进行了关键的再教育。这种方法可以帮助您解决提供者和领导对推荐过程的关注，同时提高推荐的质量。正如查拉·帕克(Charla Parker)所建议的，真正明确什么是合适的推荐会有所帮助。您甚至可以围绕适当的推荐创建一个质量度量，并通过向实践提供关于推荐质量的反馈来推动改进。

2)或者是实践掌握了计划的操作控制——所以他们在做他们想要的资源来解决他们未被满足的需求?对护理管理人员进行中央操作控制的项目通常能够更好地确保资源被用于满足项目目标，或者在您的情况下，可以限制转诊，以确保转诊是适当的。相反，当操作控制由初级保健实践掌握时，在没有强有力的领导或实践冠军在场的情况下，保护项目更加困难。结果，一些项目将控制点从实践转移到中心组织。

海蒂，谢谢你的精彩而又富有挑战性的问题!我将试着回答你的问题3和5……

#3)确定受益最大并愿意参与的患者。-根据我们GRACE模型的经验，制定特定的登记标准，识别“住院高风险”患者，并与患者的初级保健医生密切合作，以确认患者是否适合并登记入计划，这些都是关键。65岁以上老年人“高风险”的简单标准包括多种慢性疾病、老年疾病(如抑郁症、痴呆或跌倒)、功能障碍、独居或照顾者负担以及过去一年的住院次数。我们发现，在从医院或SNF转到家里的患者中，登记患者是一个时间点，此时患者更经常有感知到的需求并接受帮助。由于GRACE是一种以家庭为基础的干预，如果患者不接受家访，这是一个很自然的识别，这个人可能不参与复杂的护理管理项目，反之亦然。

#5)扩大规模——成为供应商还是提供助教?-我们正在印第安纳州中部的GRACE团队护理中心做这两件事。例如，我们已经成为IU健康计划医疗保险优势项目的“供应商”，在该项目中，健康计划支付由我们的老年病学项目运行的项目。然而，在印第安纳波利斯退伍军人医院，我们为他们的GRACE启动提供了培训和技术援助。对于印第安纳波利斯以外的卫生计划和系统，我们正在通过GRACE培训和资源中心提供培训和技术援助。这一功能与我们作为学术医疗中心的使命相一致，即为体弱和高危长者提供复杂护理管理的跨专业教育。
我的评论过于简单化了，但希望仍能有所帮助。

再次感谢!史蒂夫

Steven R. Counsell医学博士
玛丽·伊丽莎白·米切尔教授
IU老年病学主任
老年病学服务线领导，IU健康医师
印第安纳大学衰老研究中心的科学家
印第安纳大学医学院

Eleni Carr—非常重要的问题。为了强调Clemens所写的内容:我们的CCM项目是由地区协调护理组织(并由健康计划提供资金)资助和管理的，因此我们能够设置项目的主要目标，创建数据驱动的转诊标准，然后教育提供者“为什么”我们以这种方式处理该项目。确实，提供者需要时间来真正理解我们为什么要针对某些患者，他们通常希望我们在准入标准上更灵活，因为有太多的支持需求，特别是在安全网的人群中——但我们通过建立关系和再教育取得了很多成功。我们的集中式基础设施设计的一部分是让像我(和一个项目经理)这样的人致力于这种协作性的知识转移，并与我们的网络创建一个共同的愿景。

海蒂——谢谢你问这些问题。我将尝试解决第3点和第4点:

确定患者并评估其影响:
我们发现，结合实时使用事件报告(ED和医院)和提供者/社区转诊是最好的识别方法。实时事件报告使我们的工作人员能够在患者处于某种“危机”时参与和帮助患者，这似乎做了两件事(1)为改变提供了一个开放的窗口，并接受患者的支持，(2)为我们的健康恢复专家提供了一个更直接的窗口，以了解是什么触发了这些危机和为其客户利用事件。我们有一个集中的分类协调器，他会仔细检查这些使用报告，寻找那些更明显“可以避免的”——这使我们能够接近影响。随着时间的推移，当人们更好地理解计划和目标人群时，提供者和社区推荐会得到改进。我有一个偏见，许多pcp，特别是那些拥有多年经验和与患者长期关系的pcp，比大多数预测模型更能预测高成本利用率。因此，我们花时间与提供者讨论他们如何以这种方式引用。

关于“影响”，我想说的是，这也解决了关于“何时放弃病人”的第4个问题，如果你简化这个问题，有两个因素需要考虑——病人的准备情况和护理经理/护理团队工具箱中的工具。在准备方面，我们看到了绝对奇迹的发生——所有人都放弃了的病人突然变得活跃起来，准备改变……所以我们学会了和病人一起播种，不要在他们看起来没有准备好的时候花太多时间，而是始终为他们敞开大门。正如动机访谈的创始人罗尔尼克和米勒得出的结论，改变的过程从来都不是静止的……这是一个连续体，我们活着的每一分钟都在旅行，所以很难预测一个人什么时候会转变。就工具箱中的工具而言，我们很早就了解到成瘾在我们的人群中是多么普遍……因此，我们对所有员工的培训课程做了一些改变，让一名员工进入排毒环境，并开始以新的方式与成瘾提供者合作——这些计划性的增加给了我们新的工具，现在改变了我们对“影响力”的定义。

海蒂，回答你的3、4、5个问题

3 -基于CMS / Mathematica使用我们的模型确定的住院和费用减少最多的亚组，我们的目标是医疗保险，65岁以上患有心力衰竭、冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺病或糖尿病(其中1个或更多)的年轻人，在过去一年至少一次住院(由于任何原因)。这大约占所有医疗保险受益人的16-18%。

4 -我们从不放弃参与我们项目的人…前提是他们至少愿意继续和我们联系。我们的模型是纵向的。一旦符合资格标准，我们就不会把人从项目中“开除”。从我们的演示中得到的证据表明，那些长期参加该项目的人继续受益。幸运的是，我们的护士都很有耐心，耐心是一种美德，最终往往会有回报。如果你与病人和/或家属合作时间足够长，关系足够稳固，他们确实会有所改变。

5 -我们正在“扩大”我们的努力。为此，我们正在开发一套集成的功能，专门设计用于支持在可伸缩的IT平台中实现我们的程序。这些能力包括;政策和程序、员工培训模块、参与者教育材料、带有决策支持的数据管理，以及带有统计过程控制图的高级分析——所有这些都可以通过单点登录、网站、移动设备上使用(我们一直在使用ipad)。此外，我们还提供管理咨询、培训和指导，以帮助其他人学习我们的模式，当与IT平台结合时，提供了一种“作为一个系统的启动服务”。

肯

关于“复杂护理管理的证据是不一致的……”我会提供一套设计原则我们认为这些原则对于先进的预防护理模式的持续有效性至关重要;以人为中心、群体相关性、健壮性和可靠性。明确地处理这些领域对我们有很大的帮助。

以人为本:从人在哪里开始。我们使用动机性访谈和行为改变的跨理论模型，以及富有同情心、非评判性、坚定的支持和参与。

与人口相关:涉及为所服务的目标人口确定尽可能多的健康决定因素。那些最终被淘汰的是那些其他聪明人已经证明了有效干预措施或我们认为我们有办法解决的问题。

稳健性:意味着包括尽可能多的不同干预措施(30-35种)，以尽可能多地解决健康的重要决定因素。稳健性还意味着长期与患者保持联系，并与他们频繁互动，主要是一对一的面对面交流或在小组课堂上进行交流。

可靠性:涉及到有一个管理系统(我们监控超过200个过程测量)，可以检测到预期的护理交付的变化，以便快速和积极地解决这些问题。可靠性的另一个因素是有后备护士的覆盖范围，当病例负荷或患者面板的敏敏度对给定的护士来说太大时，有能力灵活覆盖或分配任务。可靠性还意味着一个标准化的员工培训系统，不断更新和指导工作。最后，我们定期调查患者在项目中的经历。

肯

这是一个非常有趣的讨论。就在今天，我收到了一份出版物的通知，我认为它与这个讨论有关，它的作者是定期为GHDonline网站贡献的人。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2223184/?report=reader

第一条:在我的国家，情况很困难。我们有很多挑战
人才湖。有时我们使用任务转移。
国际合作伙伴通过培训和创造适当的帮助我们
像mirebalais大学医院这样的基础设施是双赢的
伙伴关系。我们使用的一种方法是
要做到这一点，就是要让你的项目成为愿景和使命
所有参与其中的人的愿景和使命。除此之外
任何参与该计划的人的工作的价格必须是
做得很好。我们的工作是在一个综合的背景下进行的
临床护理。

从Ken Coburn的评论中可以清楚地看出，为了确保模型的可靠交付，HQP在项目管理和数据驱动改进方面采取了密集的方法(超过200个过程度量!!)。从我们对这些组织的研究中可以清楚地看到，一开始没有人知道答案。他们从他们所能定义的最佳方法开始，并不断改进它。HQP的方法是不同寻常的，我可以想象，当他们继续扩展他们的模型时，这些指标和他们对驱动结果的过程的理解对他们有多大的帮助。我想问Ken的一个问题是，他们的护理经理如何在200个过程指标上平衡成就，同时明确关注关系建设和参与?你有“关系”质量度量吗?我想听更多!

我想回答海蒂的第二个问题:

当医疗系统采用高利用率人群和项目时常见的缺陷:

我担心卫生系统会从他们的舒适区做出反应，他们会尝试做更多他们已经尝试过的事情。我最常看到的是过度依赖“医学”镜头，而对社会决定因素没有足够的关注，包括社会孤立、文化边缘化、影响信息处理的创伤经历、健康素养，以及更常见的行为健康风险因素。我们还需要提供机会，在他们的地盘、在他们的家庭和社区环境中观察我们最脆弱的患者的生活——如果我们只在“我们的”环境中观察他们，那么影响一个人的健康和福祉的因素就太多了。当我们每个人走进传统的卫生保健机构时，我们都变成了“病人”。我们需要学习的是如何评估我们的病人作为人，以及如何帮助他们生活在这种身份之上，超越病人的角色。去找他们是增加这种可能性的一种方法。使用同伴、chw和其他非传统工作者可以帮助应对这一挑战。我担心的另一件事是，项目/新的干预措施将在有限的预算下启动，而不考虑足够的基础设施来获得成功——比如对护理管理人员的临床监督、流程改进、数据和分析、移动技术、项目领导、学习系统、评估。

丽贝卡，我认为CareOregon的健康韧性项目是不可思议的，因为他们与大多数项目都避开的患者合作，因为他们不知道从哪里开始让他们参与到护理中来。创伤程度和不良童年事件的历史是难以置信的高。你越来越多地使用同伴是有趣的，而你的同伴本身似乎背负着沉重的创伤、成瘾和精神健康问题的负担。你在评论中提到了几个障碍，似乎这些障碍可以通过雇佣他们作为你团队的全职成员来解决。从您与7位同行的经验来看，这样做的障碍是什么?

关于海蒂的问题3:我们目前正在完成一项由加州医疗保健基金会资助的关于复杂护理管理项目中的患者选择的研究，该研究将于今年晚些时候发表。我们问了20个节目，包括这个小组的节目，同样的问题。我认为其他小组成员的回答是正确的:1)使用不同的(例如多种)方法对高风险人群进行三角定位(例如，急性护理使用率、疾病严重程度的标记或护理缺口)，2)在高需求的时候满足患者(例如，住院后)，3)询问提供者的想法，4)将患者的准备情况(例如，动机性访谈)作为影响的关键部分，

我想补充两点，我认为这两点将之前提出的一些观点联系在一起。首先，为复杂的护理管理项目选择合适的人群的关键是使人群和干预措施保持一致，以达到预期的结果(包括结果本身和您希望实现它们的时间框架)。对一个项目有影响的可能对另一个项目没有影响——例如，一个行为健康项目不发达的项目可能不应该选择行为健康负担沉重的患者群体，而一个行为健康项目强大的项目可能会选择关注这些患者。第二，最佳实践方法可能是将定量的、数据驱动的风险识别(例如，预测模型、急性护理利用或基于疾病的进入标准等)与初级保健临床医生的定性临床评估结合起来。这种方法利用了这两种方法的优点。在前面的小组讨论中提出了一个关键点——初级保健临床医生必须了解项目(例如项目的目标，项目可以做什么和不可以做什么)，以选择正确的患者。

在回答当天关于复杂护理管理证据不一致的问题时，我想提供一个讨论的结构。Timothy Ferris(一位导师，联邦基金报告的合著者，马萨诸塞州总医院医疗保健管理示范项目的首席研究员，该项目导致了19%的节省)使用了一个改编自Eisenberg的图表来描述CCM项目在什么地方失去了实现项目目标的潜力。我已经附上了图表，但我将在这里使用不必要的医院入院作为例子进行叙述性解释:

1)有真正的机会减少不必要的住院人数——一群病人将在来年不必要地住院，
2)你必须首先尽可能多地识别这些人——如果你只识别了50%(这在目前的风险预测算法中是乐观的)，你已经失去了50%减少不必要的入院的机会。
3)然后，你必须让那些你在你的项目中识别的人参与进来——如果你使用电话护理管理方法(许多人已经尝试过)，你可能只会让你识别的人中的一小部分参与进来，留下的影响潜力很小。
4)一旦你成功地让他们参与到项目中来，你必须成功地识别出你的项目可以解决的患者护理中的患者需求缺口，并且
5)最后，你必须可靠地提供干预措施，以满足患者的需求，从而减少不必要的使用。

我们认为，一些计划没有充分解决这一总体路径上的关键步骤，因此失去了实现目标结果和计划目标的潜力。

在老年人口中，有证据表明，同时患有多种慢性疾病和功能障碍(日常生活的基本和工具活动)的患者具有最高的卫生保健利用率和费用(Lewin Group, 2010年1月)。由于功能受限的老年人很常见，但不是“正常”的衰老，而且由于功能受限的人经常依赖他人的帮助，功能受限确定了可能从老年病学评估和跨学科团队干预中受益的老年人。此外，痴呆症、抑郁症和跌倒患者的医疗保健利用率和成本都很高，这些“老年综合征”通常有多个促成因素，需要采取多方面干预措施，以获得最佳结果。因此，具有功能限制和/或老年综合征的老年人是老年护理管理干预措施的“最佳点”。

根据我们在GRACE传播方面的经验，我们始终发现以下“成功的关键”，以吸引患者，识别护理缺口，并在生物-心理-社会光谱中提供干预措施:

1.执业护士(或护士)和社会工作者居家老年病学评估，包括探索一个人的健康目标和偏好。家庭评估不仅确定了以前未知的健康决定因素和条件，而且还促进了关系，通常告诉一个人的健康状况、实际服用的药物、社会问题和自我管理能力等“剩下的故事”。

2.干预的重点是由于资源有限，办公室实践往往没有给予足够的时间和重视的老年疾病(例如，抑郁症、痴呆、跌倒、药物管理、照顾者问题和社会支持等)，从而补充而不是重复初级保健疾病管理(例如，HTN、CHF、DM等)。

3.以家庭为基础和积极主动的护理管理，与社区资源和社会服务相结合，包括从医院到家庭或社会福利机构到家庭的有效过渡护理。

4.纵向护理发展与老年人和护理人员、初级保健提供者和实践的关系，以建立信任，促进健康行为的改变和管理调整，随着时间的推移，以持续改进的方式。

史蒂夫

我有两个问题:

1.我看到一些项目接触到无家可归的高危人群，比如那些最近从监狱里释放出来的人，但CCM项目有没有专门针对无家可归者或曾经无家可归的男女，让他们得到照顾呢?例如，波士顿卫生保健流浪者项目成功地将男女留在他们的初级保健诊所多年，但我不确定他们是否支持一种特定的护理模式。CCM项目有没有与无家可归者项目合作改善对这些高护理、高成本人群的护理?

2.我简短地阅读了英联邦关于成本和利用率的报告，但我没有看到对CCM项目进行全面的成本效益分析;你正在做这样的分析吗?


非常感谢这次有趣又相关的座谈，

伊丽莎白

在回答克莱门斯的第30个问题时…
护理经理如何平衡200个过程指标的成就，并明确关注关系建设和参与?
建立和维持一种积极的关系是首要任务。举几个例子。我们密切关注(并有标准和衡量)病人和护士接触的模式;频率，类型，持续时间，间隔。我们测量护士为了适应不断变化的病人需求而“匆忙”改变他们预先预约的时间表的程度，并观察护士在这方面的变化。我们在就诊后对患者进行随机呼叫，以评估护士遵守关键协议的程度，包括以人为中心的询问和药物和解。虽然我们使用的指标中有很大一部分是由所有护理经理使用的，但有些主要是由护理主管和项目管理员使用的。有了统计控制图，可以更容易地从噪声中识别信号，减少了使用这些报告所需的时间。此外，有些措施比其他措施更重要，审查周期和重视程度与重要性相称。

关系质量度量?这方面最一致的数据来源是邮寄调查。我们的回复率一般为65-85%。预定义问题的评分是有帮助的，但黄金是在开放的评论中(我们通常会得到很多!)护士护理经理定期被安排去观察由他们的护士主管选择的病人。我们观察护士在处理困难问题上的差异，比如生命结束计划，虐待和忽视等。我们通常在这些评估和咨询领域看到统计学上显著的差异，这些领域需要监督护士的额外指导。

大家好，作为这个小组的一员，我必须承认我被另一位小组成员的专业知识吓到了，我很欣赏他们的评论。我在北加州的一个大型医疗保健系统工作，是我们医疗保健系统五个区域之一的门诊病例管理项目的主任。我是区域病例管理部门的一员，该部门跨越了护理的连续性。我的项目是由我们地区的六家医院、我们的医疗基金会、一个IPA和一个医疗集团资助的。我们项目的基础是我们的Sutter护理协调项目，由团队组成，包括注册护士病例经理，LCSW的，卫生保健协调员和最近的药剂师。这些团队实际嵌入医疗集团/基金会护理中心，为我们所有的内科和家庭实践医生提供支持。我们的IPA医生得到电话支持。虽然我们的项目开始的结果是与我们的合同健康计划进入配额安排，我们现在支持任何有萨特PCP的高风险患者。

识别高危患者一直是一项正在进行的工作。我们最近开发了一个项目来帮助识别这些患者，我们将其与PCP一起使用，以识别那些我们应该积极参与的患者。我们还在从一种环境过渡到另一种环境时识别高危患者;医院SNF家庭健康使用特定标准这些患者在出院后接受至少30天的随访，并应根据病例管理人员的评估和所需的干预措施指示继续进行随访。

Jan Van der Mei RN, MS, ACM
门诊病例管理主任
萨特健康萨克拉门托塞拉地区

第二，在我的国家，最关键的因素是贫穷。这种贫困
我们称其为结构暴力，主要负责社会
排斥。恶劣的经济状况会影响人们获得健康的机会
系统，对基本的基本需求，如食物(营养不良)
住房(拥挤)教育等。这种情况我们称之为社交
排斥与卫生系统薄弱联系不良有关
经济条件使人们能够获得服务
人口。除此之外，还有我们称之为社会正义和公平的概念
有时并不是所有决策的中心，创造更多
社会群体之间的不平等和偏爱更复杂的健康问题
医疗系统无法解决的问题。

3 .我们的关键合作伙伴是:
1-医疗队
2 -财务团队。
3-我们的患者
4-社区卫生工作者。
5-当权者和积极分子
这些要素对于管理复杂的医疗保健项目是非常重要的
但所有这些都必须通过良好的过程和良好的品质来很好地定义
监测和评价体系。重要的一点是避免有
垂直方案，对人口保健影响不大。

第二，在我的国家，最关键的因素是贫穷。这种贫困
我们称其为结构暴力，主要负责社会
排斥。恶劣的经济状况会影响人们获得健康的机会
系统，对基本的基本需求，如食物(营养不良)
住房(拥挤)教育等。这种情况我们称之为社交
排斥与卫生系统薄弱联系不良有关
经济条件使人们能够获得服务
人口。除此之外，还有我们称之为社会正义和公平的概念
有时并不是所有决策的中心，创造更多
社会群体之间的不平等和偏爱更复杂的健康问题
医疗系统无法解决的问题。

今天早些时候，克莱门斯提出了一些机敏的问题，让我们的健康恢复专家团队包括同行。我完全同意，通过雇佣他们成为我们团队的一部分，我们可能会减少一些运营障碍——这是我们在项目的前两年学到的。我们考虑过这样做，但出于几个原因，我们没有这么做:(1)我们最近了解到，有许多当地社区组织多年来一直在招聘、培训和部署同行——这让人感觉更有协作性，也许从长远来看，通过与他们签订合同而不是努力提高自己的技能，利用他们的经验更有效。(2)我们还了解到，同行所需要的监督、培训和支持与我们硕士级别的员工所需要的不同....在我们迈出这一步之前，我们想要测试我们是否可以通过合作而不是建立自己来完成同样的事情。

在回答Elizabeth Glazer在帖子36中提出的问题时:
我们有很多无家可归的人加入了我们的健康恢复计划。我们没有专门针对这一人群，但他们在我们的高成本患者中占了很大一部分。患病率很难准确确定，因为我们只是将住房状况添加到我们的数据跟踪中(因为其他地方没有好的标记)，但我们最近的数据表明，至少20%的人住房不稳定。我们确实与住房供应商有合作关系，但是有很多很多的法规和政策规定补贴住房如何分配，所以我们不会给我们的客户优惠待遇，除非他们冒险进入优先群体。我们学到的是，当一个人明显符合条件，但犹豫不决或害怕时，我们可以帮助他们认识到住房的需求，当需要决定合适的住房类型时，我们可以为他们辩护，等等。有时，我们还必须倡导完成必要的评估。

(2)在项目的成本效益评估方面，我们在过去的8周内一直在埋头苦干，我们的评估团队试图建立一个严格的“倾向匹配”对比组，以提高我们的前后时间序列研究设计的稳健性。我们有很大的利用趋势，但我们意识到这种额外严格的必要性。不幸的是，我们到目前为止都没有成功。这是一门非常复杂的科学，当你服务的人群中社会和环境风险如此之高，无法在索赔数据中捕捉到(这是通常用来创建匹配的比较组的数据)，治疗组中不可测量的偏见的风险是很高的。这似乎是我们现在的问题。因此，我们转向文献，发现一些研究人员似乎正在努力应对这个挑战，并开发了一些新的匹配方法，我们即将尝试。

亲爱的丽贝卡,

谢谢你的回复——我很高兴听到你尝试直接或间接地解决住房问题，因为它肯定会影响到药物依从性、就诊和总体健康结果。如果病例管理人员和提供者了解患者的住房状况，就可以帮助他们更现实地讨论和解决饮食和药物依从性问题，这些问题可能是由于住房不稳定造成的。

至于倾向分数匹配——是的，这是一个挑战，但它是在回顾性观察研究中减少选择偏差的较好方法之一。我附上了一个链接，是关于在观察性研究中使用电子健康数据的最近的一篇论文，它将此作为对那些不了解这种方法的人的一般资源进行了讨论。

伊丽莎白

Christophe Millien -感谢你的帖子和对我们讨论的贡献。你提出了许多与美国相关的观点。我们在Anansi Health的工作在很大程度上受到社会公正原则的推动。我们试图通过“健康伙伴”从海地吸取经验教训，并将其应用到这里的穷人护理中。我认为，在未来的十年里，我们将看到更多的社区参与到卫生保健服务中来，并越来越多地使用社区卫生工作者。这将有望使人们更加统一地关注整个人以及社区发展和健康，而不仅仅是保健服务。在美国，垂直方式也导致了医疗服务的严重分散。在我们在这个小组讨论的复杂的护理管理方法中，我们看到的是围绕初级卫生保健建立的项目，针对整个人，并试图在这个分散的系统中协调护理。对我们来说，在美国，面临着巨大的医疗保健支出和浪费，成功的复杂医疗管理不仅可以解决我们最严重的病人的健康需求，并开始限制不必要的支出，而且还可以进一步推动上游工作——也许可以将节省下来的钱再投资——至少这是我的希望。我知道在海地，你们面临着不同的挑战，我不太了解情况，无法发表评论，但如果有什么我们可以提供帮助的方式，请告诉我们。 I'm not sure if there have been facets of this discussion that have been relevant to you and other international audiences. If you or others have thoughts, I, for one, would love to hear them. How does this work translate to Haiti, Rwanda, India, China, Mexico, Navajo Nation, Germany, Sweden, etc?

在回答伊丽莎白·格拉泽的问题时:

1)我们在联邦基金研究中采访的许多项目都与无家可归的病人有互动，但很少有足够的资源来解决核心问题——无家可归。我认为波士顿无家可归者医疗保健项目在很多方面都是一个复杂的护理管理项目。波士顿无家可归者医疗保健项目的街头团队和许多类似的团队都是复杂护理管理的很好的例子。它们与一些“以家庭为基础”的初级保健模式有相似之处，如退伍军人事务部模式或联邦保健联盟，但当然它们是不同的。我还认为，住房优先方法和临时护理项目包含了许多复杂护理管理项目的活动，我经常想，它们可能是集中区域复杂护理管理努力的有趣场所。卡姆登联盟以对经常使用医疗服务的患者进行定位而闻名。我们能否有目的地将这些高风险、居住条件不太好的人集中起来，先让他们住在一起，然后围绕他们建立一种高级护理模式(例如，有初级护理、复杂护理管理、社会服务等)?我相信现在已经有模特在做这个了。你们中有人在做这个工作吗?

我不知道你指的是哪份报告。然而，如果你指的是我们关于复杂护理管理的报告，我们并不计划对这些项目进行额外的成本效益分析。一个稳健的成本效益分析无疑将是一个了不起的贡献，我确实相信我们将看到许多分析来自全国各地涌现的演示。许多项目都进行了自己的分析，不幸的是，他们中的许多人并没有使用足够严格的方法来消除人们对他们所看到的收益是由于回归均值而产生的担忧。也就是说，有许多可靠的分析——大多在灰色文献中。我让小组成员对他们自己的数据发表评论，然而，马萨诸塞州综合医院医疗保健管理示范(匹配对照)和金县护理伙伴(随机对照)的评估是两个例子，在这个小组中没有代表。

另外，谢谢你分享这篇文章。我认为在对照组选择中存在大量的数据挑战。在洛杉矶，我们计划对一个新的chw综合综合护理管理项目进行严格的评估，只要实施团队愿意，我们将进行随机评估——这还有待观察。我认为我们有时会忘记，在资源有限的情况下(例如，一个护理管理项目只能照顾500名患者，而有数千名需要的高风险患者)，最公平的资源分配方式是通过随机化。然后，您还可能拥有支持项目传播的最强数据的潜力。随机化肯定不是总能解决问题，但我认为我们在操作上选择了其他准实验设计，而没有充分权衡随机化的潜在好处。

在回答今天的问题(小组问题#3)时…关键伙伴显然取决于患者群体。就像许多复杂的护理管理一样，诀窍是要为任何事情做好准备，但要根据患者和患者的情况恰当地采取干预措施。考虑到我们患者的生物心理社会复杂性的高度，我们需要与许多不同的实体建立牢固的关系，从医院和急诊室到snf到VNAs到社区行为健康项目，再到社会服务实体。发展这么多的关系对项目来说可能是压倒性的，结果很多项目都是在匆忙中发展这些关系的——例如，开始工作，然后建立一个资源指南，让所有复杂的护理管理人员都可以使用。然而，一个有趣的模式是佛蒙特社区健康小组的方法。他们每月举行社区小组会议，邀请所有区域保健和社会服务提供组织参加。在这些会议上，他们讨论了他们可以共同努力的领域，以改善不同实体之间的协调。他们经常使用案例示例来推动系统解决方案的讨论和开发。出席人数和组织情况因地区而异，但参与这一过程的人有许多成功的故事。

我非常希望Rebecca Ramsay能有时间和大家分享CareOregon的急症护理计划，以解决一些患者的急症复发问题。这使得急救部门在他们的服务区域获得了令人难以置信的参与。

我再举一个来自联邦基金研究的例子。鉴于在我们的许多项目中，从医院到家庭护理过渡的重要性，医院是一个关键的合作伙伴。除了在多个项目中看到的实时出院/入院通知外，许多项目在从住院患者设置到复杂的护理管理团队的信息共享方面仍然存在显著差距。有几个项目在医院安排了一名护理管理团队成员，作为医院联络员。此人将在医院看望CCM团队的患者，确保信息及时传递给初级护理团队和CCM团队，并成为CCM团队的眼睛和耳朵。随着时间的推移，此人认识了医院护理经理和其他护理团队成员，并加强了CCM团队和医院合作伙伴之间的伙伴关系。GRACE还通过利用他们的住院老年病学咨询团队，在他们所谓的ACE到GRACE方法中，解决了医院到家庭的问题。如果Steve Counsell愿意的话，我将把它留给他来描述。

今天的问题是:谁是你最重要的合作伙伴?你用什么方法最好地与他们保持联系?

HQP有许多重要的合作伙伴;我们自己的员工和董事会，参与者(患者)他们的家人和支持网络，医生实践，以医院为基础的卫生系统，以及我们地区的许多社区服务提供者(上门送餐，地区老龄机构，家庭护理服务，养老院，等等)。正在出现的一个新群体是程序设计和开发合作伙伴。例子包括;1)一个软件应用开发合作伙伴，帮助我们建立一个可扩展的、具有工业实力的IT平台，专门设计来支持我们的护理模式;2)希望与HQP合作的卫生保健组织或提供者的合作伙伴，利用我们的设计原则、框架和实施能力，为弱势群体设计更好的CCM模型。我们还在努力建立(尚未最终确定)战略商业合作伙伴，他们可以从我们的工作中获利，通过在商业环境中复制其规模，并将版税返还给HQP，以支持我们正在进行的、非营利性的应用研发工作，继续设计、测试和传播更好的CCM模型。

对于所有这些合作伙伴，我们试图应用某些原则。培养积极的人际关系、融洽的关系和与个人的高质量沟通对这些伙伴关系中的每一个人都很重要。要弄清楚如何确定该联系谁并不总是那么容易，但努力这样做是非常有帮助的。我们发现，诚实、开放的沟通、透明、愿意付出更多，以及积极倾听合作伙伴的需求，这些都非常有帮助。我们还努力争取我们的合作伙伴通过支持我们的工作，参与减少人类痛苦的更大事业。最后，我们发现衡量合作关系质量的一个很好的标准是我们合作解决问题、挑战或障碍的程度。到目前为止，明确的财政激励在使我们的伙伴关系有效方面没有发挥作用，或者作用很小。

虽然不是正式的“成本-效果分析”，但作为NIH资助的GRACE模型随机对照试验的一部分，我们进行了严格的成本分析，发表如下:

*张晓燕，张晓燕，杜伟，等。老年医疗资源评估与养老护理管理成本分析干预。< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19691149?ordinalpos=1&itool=..。中国老年医学杂志2009;57(8): 1420 - 1426。
简单地说，我们发现在高危亚组中，干预组的医院和急诊科使用率和费用每年都在下降，相对于普通护理组，干预组在第三年节省了有统计学意义的费用。这证实了在高危老年人中复杂护理管理干预措施的价值，以及建立纵向规划的重要性，因为关系、自我管理技能和医疗管理调整需要时间来实施，结果往往不是立竿见影的。

以社区为基础的合作伙伴对我们的成功至关重要。
我们最近的成功是与我们的技术护理机构(SNF)合作伙伴的合作。我们的再入院率超过了20%我们开始每月与SNF的主要合作伙伴举行会议。我们为他们的临床工作人员(心力衰竭和慢性阻塞性肺病/呼吸系统疾病)提供了特定的疾病教育，我们为SNF住院创建了特定的顺序集，以确保住院后护理的关键临床部分得到处理。我们协助安排出院，以确保我们的患者在从SNF出院后有家庭健康(如果需要的话)。我们开发了一个移交流程，当我们的复杂患者从SNF出院时，我们会电话跟踪，以确保他们得到了所有的药物，并了解他们是如何和为什么要服用这些药物。我们协助随访预约和运送他们去看PCP。我们的SNF再入院率低于10%。我们也以类似的方式与我们的家庭健康合作伙伴合作。

科伯恩博士，你关于扩大盈利性实体的评论非常有趣。我们的NEJM视角部分涉及到可能有助于加速CCM模型采用的事情，但是有一件事我们没有详细讨论，那就是在不同的环境中最适合扩展这些干预的业务模型。有什么原因让你选择不把它作为一个非盈利的实体来扩展吗?把你的研发项目借给营利性公司有什么好处和坏处?我能看到作为非营利组织扩大规模的优势——最重要的是能够将节省下来的资金再投资于增长和建设卫生服务基础设施，而不是向股东支付报酬。当然，对盈利性实体来说，最大的优势是投资资本的可用性，以加速规模的能力。联邦关怀联盟最近获得了一大笔社会影响债券，以填补他们的储备，以便他们能更快地发展，但我想，在非营利领域筹集资金不是一件容易的事。

加上Jan Van der Mei对SNF作为合作伙伴的评论，MGH有两种有趣的方法来吸引SNF。首先是SNF豁免。MGH与医疗保险达成了一项豁免协议，允许该项目绕开SNF住院的72小时住院时间。这使得MGH护理经理和初级保健提供者可以决定什么时候不需要住院——允许直接住院——例如静脉注射抗生素——在这一过程中节省了大量的资金。我相信盖辛格还使用使用管理护士来批准在盖辛格健康计划参保人员中类似的直接SNF住院。第二项举措是SNF电话咨询。MGH护理管理团队成员每周通过电话会议，在MGH患者集中的熟练护理设施与SNF员工巡视。这为面对面接触和改善护理协调提供了机会。

萨特健康的CCM项目也与他们的高级疾病管理项目很好地集成在一起。简，你和/或其他小组成员能谈谈你是如何与姑息治疗和临终关怀合作伙伴合作来解决病人的临终问题的吗?我觉得这首曲子很关键。

非常感谢到目前为止在我们的专家小组中提出的如此深刻的问题和评论。也感谢我们每一位小组成员如此开放并愿意分享你们的工作——从所有这些例子中学习是不可思议的。

我们在座的所有成员:我们明天讨论的重点将是该做什么和不该做什么。我们的小组成员将分享经验教训，以及他们发现的成功项目的关键要素。

首先，听听你的意见会很有帮助:

你们目前在自己的复杂护理管理项目中面临的最大挑战是什么?如果CCM项目还不是您工作的一部分，您认为在您的实践或交付系统中实现这些项目的最大障碍是什么?

请分享你的想法——希望我们的小组成员能够提供一些具体的建议，可以做(或不做!)来解决你目前面临的挑战。

高级疾病管理(AIM)项目基本上是姑息治疗。病人通常在医院确诊，出院时转诊到AIM。向AIM转诊的病人也来自于PCP以及我们嵌入的病例管理人员。有可能符合AIM资格标准的患者，慢性疾病负担很高，而且正在积极衰退，如果他们在明年去世，医生不会感到惊讶，他们希望继续进行疾病修正疗法，但可以从缓和护理方法中受益。他们由AIM家庭健康注册护士负责制定症状管理计划和护理目标。一旦它们建立起来，我们的嵌入式案例管理人员就会通过电话跟踪它们，遵循特定的协议。如果患者由于症状恶化需要在家中就诊，我们的团队可以要求AIM家庭健康注册护士进行额外的家访。AIM的目标之一是随着时间的推移与患者一起工作，使他们理解并确定自己的生命结束的愿望。及时将病人转移到临终关怀院是AIM项目的衡量标准之一。很多时候病人会接受真正适合临终关怀的AIM。 Eventually they often accept hospice.

#4，关键是要确保你的领导能充分利用
您的员工参与、理解并将项目视为自己的
项目。通过这样做，我们有很大的机会成功。我们需要一个
行动计划，包括我们想要做的时间，材料和
与预算相关的财务资源。目标必须明确。
和团队一起评估，看看我们有什么需要改进的。这意味着
必须正确地建立监测和评价。的挑战
实现是关于细节的。任何你不知道的重要细节
考虑可以是一个没有成就的原因。别忘了这一点。
此外，人力、物力、财力都代表着巨大的资源
复杂护理资源设置不足的挑战。别忘了
确定沟通计划的过程、数据流和内容

七年前，我开办了一家独立的老年护理师诊所，为那些患有慢性和持续性精神疾病的低收入老年人提供免费的医疗病例管理服务。我这样做是应当地一家政府资助的住房中介机构的要求。在这些老人居住的高层建筑里，社工们发现照顾的协调存在巨大的差距。我见到的许多老年人都有通过补充健康计划指派的护理经理。他们倾向于通过电话来处理自己的护理需求，很少有人会真正到老人的公寓去看看到底发生了什么。我的其他长辈有很多社工(我有一位快80岁的女士，有22名专业人员参与照顾她)，但他们彼此之间没有交谈，更不用说和初级保健提供者了。我经常自己处理问题，因为这比试图找出谁负责帮助老人要花更少的时间。我的许多老年病人向他们的社会工作者隐瞒了他们的疾病和获取药物的问题，他们只通过电话与他们打交道。我的诊所就在他们住的那栋高楼里，所以我很容易就能发现问题所在。我努力与这些老人建立信任关系，这样他们就能放心地向我求助。各级医务人员缺乏老年病学培训也是一个巨大的问题。 With only 316 geriatricians teaching in US medical schools, 5 medical schools with geriatric divisions, and about 250 doctorally prepared clinically active geriatric nurse practitioner faculty teaching clinical geriatrics in nursing programs ( I am one of them), I am wondering how effective care coordination can be. In the past week I saw an elder who had just been in the hospital for new onset confusion and gait problems. She had about $5,000 of neuro work up with nothing found and was sent back to her apartment. Her B 12 level was low normal but anyone trained in geriatrics knows that a symptomatic elder with a B12 level under 400 needs further testing. She had a Vitamin B12 anemia which I was able to successfully treat. I had a 95 year old who had been discharged from the hospital where she had been hospitalized with acute onset of poly articular joint pain. She was sent back to her apartment on narcotics which were not helping. Based on her history and one lab test I was able to diagnose PMR and successfully treat her with prednisone. Both of these elders had common geriatric medical issues which get missed with frightening regularity. I have seen numerous patients given dementia diagnoses by a primary care provider who did no work up and the elder turns out to have a brain tumor or normal pressure hydrocephalus. I have no idea what the answer is but from my perspective as a clinician in the trenches of primary care geriatrics for the past 30 years, things are not going well for my patients despite truckloads of services and case workers.

感谢Ruth，她很好地阐明了在我们当前的医疗保健系统中，对体弱老年人的护理存在诸多问题。你们致力于更好地满足这一人群复杂的卫生保健需求，这是显而易见的。GRACE模式的灵感来自于你的描述，它涉及到执业护士和社会工作者与初级保健医生的合作。护士和社会工作者在每周的团队会议上得到一名老年病学专家、药剂师和专门从事老年病学的心理健康联络员的支持。GRACE团队专门处理常见的老年疾病，并在多个护理机构、各种医生和其他综合医疗和社会护理的保健提供者之间提供护理协调。体弱的老年人需要一个明显不同的护理管理计划，帮助部署老年病学的临床原则，以补充初级护理团队，如您所述，初级护理团队通常缺乏专业知识和/或资源来解决他们独特的问题。再次感谢您的见解。史蒂夫

Steven R. Counsell医学博士
玛丽·伊丽莎白·米切尔教授
IU老年病学主任
老年病学服务线领导，IU健康医师
印第安纳大学衰老研究中心的科学家
印第安纳大学医学院

成功实现CCM的关键是什么?你在执行过程中遇到了什么挑战?你学到了哪些“该做的”或“不该做的”?
成功的实现首先要确定您的人群。谁是过度利用或未充分利用护理的病人?我们预计谁会在未来生病?他们面临什么社会或行为问题?对他们最好的干预措施是什么?我们成功的关键是我们与医生的合作。有一个由注册护士、社会工作、教练和药剂师组成的团队，他们与医生一起确定护理计划。同样重要的是改变我们的方法，从告诉患者他们应该做什么，到指导和教授患者和护理人员自我管理技能。其他关键问题包括招聘合适的人才、持续的教育、培训和持续的指导。制定基于证据的指导方针，指导新病例管理者在处理复杂患者时应考虑的所有潜在干预措施，这也很重要。
我们面临的挑战与之前文章中提到的类似。医生们已经习惯于转诊各种类型的病人，这些病人并不一定是高风险的或风险上升的。改变这些推荐习惯和期望是困难的。我们正在提供关于有哪些替代方案以及如何获得这些方案的教育。我们解释说，我们的资源有限，需要把重点放在那些最需要我们服务的人身上。
不要承诺你做不到的事。

在回答克莱门斯在50号帖子中的问题时:
有什么原因让你选择不把它作为一个非盈利的实体来扩展吗?把你的研发项目借给营利性公司有什么好处和坏处?

这些都是很好的问题，我们自己也在寻找答案，所以我不能说我们已经找到了答案。到目前为止，我们还没有发现一个资金来源/机制来作为一个非营利性的扩张资本化(但非常有兴趣了解和了解更多关于您提到的英联邦关怀联盟社会影响债券)。

为了有效地扩大我们的模式，我认为我们在“业务”方面需要和我们在护理提供方面一样多的创造力和创新。尽管我们已经坚持了13年多，但我们发现很难获得资金进行有意义的、长期的CCM研发。当涉及到产生新的和长期的收入流来资助规模和正在进行的研发时，我们准备非常机会——前提是承诺在交付服务中保持对模式的忠诚和高质量。营利性，非营利性，都不重要。根据我的经验,那些最感兴趣的考虑如何推进我们工作和规模不来自任何一个部门,但似乎罕见个人领导角色,有足够的经验来理解,)我们需要一个新的捕鼠器,不能一直做同样的旧东西,b)它不会短,便宜,或容易,c)他们更关心比营销信息和证据有一个长远来看,“系统”的观点,和d)他们有一个深刻的承诺,个人责任,以及改善弱势群体健康状况的紧迫感。

我们还没有将我们的研发授权给营利性公司，但我们正在积极寻求这样做。因此，我还不能从经验上谈论它的优缺点。也就是说，我们希望它的优点包括:1)更大的多样性、弹性和收益的持久性;2)更大的机会，让更多的人在更多的地方、更快地受益于这种模式。我们担心的缺点包括:1)失去程序的保真度和可复制的有效性，2)被那些在这些商业交易中比我们更有经验的人利用，3)如果在这些交易中需要任何“排他性”，那么抑制而不是促进更广泛的使用会产生意想不到的后果。

我们看到未来可能会有许多棘手的权衡。喜欢倾听别人的经历和想法。

大家好，昨天很忙，但今天我要解决昨天关于关键合作伙伴的问题:

这个名单还在不断增加。在发展我们的健康复原计划时，我们最初的合作发展伙伴是我们的初级保健诊所，因为它们是我们新劳动力的中心。我们当时还与社区精神卫生合作伙伴密切合作，以了解社区精神卫生服务的资质标准往往令人困惑，并了解到我们的目标人群面临的许多行为健康挑战不是传统上由MH提供者提供的(创伤、焦虑、抑郁、慢性疼痛、成瘾)。其他早期的关键合作伙伴是医院和急诊科，这些关系是由一系列由CMMI赠款资助的补充性干预措施所促进的，CMMI赠款也为健康复原计划的扩大提供了资金。在我们的社区，我们现在有针对高危患者的医院转院计划，并部署药剂师/注册护士/社会工作团队帮助患者更安全地出院——这些团队可以移交给健康韧性专家，后者可以帮助患者持续稳定病情，并与初级保健和专科保健联系起来。我们在急诊科也有了新的角色，所以我们在急诊科接纳高危患者方面有类似的合作关系。克莱门斯提到的急症科合作伙伴关系实际上一开始是一项健康计划战略，但我们的健康韧性项目加强了这一战略。IT涉及到使用到初级保健提供者(通常由健康恢复专家或健康计划护理经理协助)的护理计划模板——初级保健提供者在护理计划模板上写下他/她想要为病人提供的护理，如果/当病人出现在急诊科时。这将被转移到急诊科，然后将它放入EMR。最常见的指示与"不要用麻醉品治疗慢性疼痛"有关——在我们的州，鸦片成瘾流行。这听起来可能很有惩罚意味——但是，考虑到过量致死的人数，这是一个病人安全问题。 And in collaboration with these instructions they can also put a care manager phone number to call. There are other instructions offered as well to help coordinate the primary care plan with the ED treatment plan. We are about to launch an IT platform to support this work so that we are not faxing templates and requiring the manual upload.

在这一点上，我们的学习已经使我们远远超越了这些更传统的合作伙伴。我们现在正与戒毒所、戒毒康复系统密切合作。创伤研究所、姑息治疗计划、同伴组织、社区针灸诊所(治疗慢性疼痛的阿片类药物的替代品)、可以提供低成本锻炼机会通行证的社区中心、食品配送组织、老龄和残疾机构、低收入住房提供者、收容所.......我们正在学习的一切都在推动我们更多地参与社区活动。

露丝Staus。谢谢你的意见。我认为你的评论在很大程度上说明了美国医疗保健服务的分裂和失败。我认为复杂的病人，无论是虚弱的，年老的，还是其他的，都是受此影响最大的，而我们在这个小组讨论的围绕初级保健的综合复杂护理管理项目的类型是解决方案的一部分。我认为，整合到初级保健将是必不可少的，以避免你提出的第二个问题——多个护理经理分别为同一患者工作。

肯，谢谢你对我问题的非常周到的回答。我认为这两种模式都有应用的空间。我真的愿意相信，在管理得当的情况下，非营利性方法可以像营利性方法一样迅速发展，但我确信找到投资者更具有挑战性。社会影响债券很有前景，因为CCM模型确实有可能带来固有的投资回报。我还认为，我们还需要更多地探索不同类型的政府/非营利伙伴关系。King County Care Partners是一个针对华盛顿州ABD Medicaid人群的高效项目，当华盛顿州决定将大部分ABD人群纳入Medicaid管理的医疗项目时，该项目关闭了。管理式护理项目被鼓励与金县护理伙伴合作来照顾这些病人，但金县的所有计划都决定使用自己的方法，而不是与外部实体签约。这些管理式医疗计划是否有相同的解决方案还有待观察，但从我的角度来看，一个经过严格评估、非常有效的项目被关闭，而不是在全州范围内推广，这似乎有点遗憾。我知道你在HQP也遇到过类似的挑战。

为了回答今天的问题:成功实现CCM的关键是什么?你在执行过程中遇到了什么挑战?你学到了哪些“该做的”或“不该做的”?

为了解决这个问题，我将提出从联邦基金研究访谈中收集的三个高级别观点:

1)成功实施的关键是使人群、干预和利益结果保持一致。听起来很简单，但我确实相信项目往往没有花足够的时间来确保这种一致性——例如，一个项目在压力下实现一年的快速投资回报，但没有选择入学风险足够高的人群来实现结果，或者一个项目有高成本的医疗补助或双重资格的人群，但在他们的项目中建立了足够的行为健康或社会服务支持能力。这种正确的拟合是关键的，并且需要详细的利益相关者分析来确定关键的结果(确保项目可持续性的结果)，详细的资产和差距评估来了解交付系统的长处和弱点，以及详细了解系统所服务的高风险人群，这样您就可以为干预选择正确的人群。

2)一个关键的“做”——要尽早和经常地让关键利益相关者参与进来——从项目设计和患者选择方法开始。这些利益相关者包括卫生系统负责人、规划负责人/拥护者、初级保健团队以及其他关键的传统和非传统卫生保健提供合作伙伴。

3)一个关键的“不要”——不要以为你有一个完美的模型。对于您的上下文，没有完美的模型。您必须向其他人学习，并尽可能从最好的模型开始，但是要构建使用数据和学到的教训的过程，以便随着时间的推移不断改进模型。

你的“高水平”分数是优秀的克莱门斯!在“底层”，我们发现了以下推动GRACE模型实施的因素:

·具有“早期采用者”心态的卫生系统和医生群体

·强大的医生领导力和CCM项目的医生组织内部的临床冠军

·对符合CCM计划目标的初级保健医生进行财政激励

·共享EMR和护理管理软件，便于沟通和协调

·专门的临床工作人员用于启动(CCM职责不是“增加”或对已全职工作量的重新设计)

·对已成功实施所选CCM模式的卫生系统进行现场访问

史蒂夫

明天没空，所以今晚我会就这个问题发表我的看法:
您计划如何确保您在复杂护理管理方面的工作是可持续的?是什么挑战了你的方法的可持续性?在您的环境中，您是如何构建可持续性或增长模式的案例的?
要使一个项目可持续发展，它必须能够确定其在节约成本和护理质量两方面的价值。项目必须确定指标，以证明团队提供的各种干预措施的结果。对我们来说，一个关键指标是我们医院的再入院率，特别是CMS关注的再入院惩罚。CMS有中医代码，并且很快将有复杂的病例管理代码，如果医生满足特定的标准，就可以使用这些代码。这为支持复杂的案例管理项目提供了额外的收入。我们正在跟踪这些代码的计费成功程度。另一个重点领域是与我们的目标人群进行预先护理计划讨论，目的是有一个完整的预先指示和POLST。我们希望确保患者了解他们的生命结束选择，并确保他们得到适当的记录，这样患者就不会得到不想要的治疗。这是我们跟踪的另一个指标。我们知道，如果患者和家属的需求没有得到确认和遵循，生命结束干预可能非常昂贵，对他们来说是毁灭性的。 As we move towards reducing the total cost of care, payer becomes much less of a factor. Demonstrating the benefits of complex case management and the benefits of lowering cost through reduced avoidable admissions, readmissions and ED encounters become more important to health care systems.

GRACE团队护理在印第安纳波利斯和全国复制点的可持续性和增长是基于通过提高高风险和复杂老年人的质量和降低成本来展示对医疗系统和/或健康计划的附加值。该项目必须能够证明成功登记了高风险/高成本患者，并为每个NP /社工二元组包括约100名患者的病例负载。来自患者及其护理人员和初级保健医生的强烈接受和积极反馈对于可持续性以及住院率减少的客观论证至关重要。通过在患者出院时登记加入GRACE团队护理，并记录30天再入院率的降低，可以最快地证明投资回报。随后的纵向随访显示住院、SNF和ED利用率降低。即使已经证明了更好的质量和更低的成本，像GRACE这样的CCM项目仍然承受着不断提高效率和服务更多患者的压力。劳动力短缺问题和招聘有兴趣家访和协作照顾体弱长者的执业护士也可能是一个挑战。

在医疗保险优势计划下，更适当和更高的风险调整分数会增加健康计划的收入。这是由于GRACE小组对抑郁症等疾病和状况有了更多的认识和更好的记录。在质量指标方面的改进导致了更高的健康计划星级评级和相关的额外收入，也有助于推动可持续性，并为项目扩展提供了理由。最后，对于在医疗保险和医疗补助下承担风险的健康计划或医生组织，GRACE团队护理对老年综合征和照顾者问题的关注，以及促进更适当地利用家庭和社区为基础的服务，有助于提高独立性和生活质量，并避免养老院的支出。

近年来，由于市场的巨大变化，我们已经看到了可持续发展的挑战。现在，即使是非常有效的CCM项目的可持续性也变得更加困难，因为商业企业正在努力在这个快速增长的医疗保健部门开发新业务。大多数有效的CCM项目都需要持续投入资源和时间来提升，并且通常需要有机地发展，因为人们需要接受培训，并在以一种新的方式、环境等提供护理方面积累经验。所以扩大规模需要一些时间。

许多在实施这些项目上几乎没有实际经验的公司都得到了大量投资者的支持，并在“流行健康”“领域”兜售他们的“创新”和“解决方案”——声称更快、更容易、可立即扩展的“已证实的结果”。通常这只是纯粹的营销炒作。但对于许多在这一领域缺乏深厚经验的ACO新手领导者来说，这种方法很有效，因为他们感到有时间压力，需要启动并运行某种护理管理方法。他们想要认为确实有一些东西可以迅速大规模实施并取得成果。此外，人们普遍认为，仅靠大数据和分析就能改变结果。即使一个有效的CCM项目有非常非常可靠的证据证明其有效性，如果它诚实地知道需要多少时间来扩大规模以获得可复制的有效性，那么ACO、健康计划等可能也不会选择它。

我认为克莱门斯和他的合著者在开发联邦基金CCM问题简报中所做的工作如此重要的一个原因(在众多原因中)是，它包含了报告项目结果的证据级别。这在这一领域的工作中是罕见的。我们需要进一步发展这种方法。我们需要帮助教育卫生保健领导人和政策制定者，让他们意识到高质量的证据是多么重要——就像我们希望临床医生能够重视和解释它在临床研究中对病人的护理的意义一样。这是一个巨大的潜在机会。

总有一天，商业公司(和非营利组织)应该被要求进行同样类型的大型前瞻性试验，以证明他们的CCM项目的真正疗效，就像制药公司现在需要在被允许公开宣称“已证实的结果”之前获得FDA批准一样。人们仍然可以完全自由地兜售他们的产品，进行小型试点，甚至在大系统中不受限制地采用任何他们想要的程序，但在营销材料中公开宣称有效性应该需要一些真正的证据——每个人都同意的有效和有意义的证据。这将提升整个领域，并开始推动对可持续发展的另一个领域的真正思考，这是持续改进的关键——持续支持真正的、有价值的和有效的研发，以推进这项工作。这一领域可能需要一些政府支持和监督，但如果营销“已证实的成果”仅限于那些能够实际证明有效性的企业，我们将看到更多的私营部门投资于真正的研发。

这是一个非常具体的问题:您的复杂护理管理团队的每个规程使用什么标题?他们的名片上写的是综合护理护士/ SW /CHW等吗?是否有患者对“复杂”CM有反应(+或-)?我们有一些病人已经推迟了，我寻求澄清头衔。

格雷格·瓦特

在格雷斯团队护理中，我们使用“格雷斯团队”或“格雷斯项目”来指代CCM服务，团队成员则被称为“格雷斯护士”、“格雷斯社工”等。在这方面，我们得到了老年患者和护理人员的很好接受。——史蒂夫

致格雷格，67号帖子:
我们在HQP为我们提供的服务使用的通用术语是“高级预防保健”。当高级预防保健专门针对高风险、高成本人群时，它就变成了一种“复杂的保健管理”。我们刚刚为我们的服务想出了一个“品牌”的名字(我的团队认为“高级预防护理”太沉闷、太无趣)——SPERO(拉丁语，希望的意思)。然而，我们仍然默认称我们的一线护士为“护士护理经理”——这个称呼不太好，但我们还没有想出更好的称呼。什么好主意吗?

当然，这些术语都没有真正给出它包括什么或如何交付服务的具体信息。护理管理，病例管理，疾病管理，综合护理管理，人口健康管理等. ...它们都有通用的定义，其中许多是重叠的，但在每个通用标签之下，程序设计和有效性存在着巨大的差异。

回复Greg的问题:
对我们来说，为员工命名真的是一段旅程。显然，“健康复原专家”一词并不一定是不言自明的。但是，它确实让人联想到一个积极的形象，而且它引发了关于HRS是做什么的问题，以及他们如何能够提供帮助。有些人可能不知道，“复原力”这个词在创伤康复科学中有着重要的基础。我完全理解这些系统定义的角色头衔对病人的负面影响——我们也收到过类似的反馈。你可能会从我们的项目在过去4年的发展轨迹中得到启发:从“高利用率项目”开始，然后是“热点项目”，然后是“社区护理项目”，现在是“健康韧性项目”。我们最终找到了一个让人感觉积极、比其他项目更能描述、更能与我们的项目目标产生共鸣、也更独特的方案(尽管我刚刚发现波特兰正在开发的一个日间ICU现在被称为“韧性中心”。嗯……)。

您计划如何确保您在复杂护理管理方面的工作是可持续的?是什么挑战了你的方法的可持续性?在您的环境中，您是如何构建可持续性或增长模式的案例的?

我非常同意其他小组成员已经提交的许多意见，特别是我们需要通过衡量成本和质量的多个维度来维持这项工作，特别注意这些项目和新的劳动力元素如何为供应商和交付系统增加价值，当我们能够改善我们社会中最弱势公民的生活质量，并使他们摆脱他们所经历的边缘化时，就会认识到投资的社会回报。在我们所服务的社会高度复杂的人群中，存在代际贫困和创伤高发的情况，我们需要新的“希望”、“复原力”和“福祉”的衡量标准，以真正抓住我们在许多客户身上看到的情况。最终这些应该转化为更好的健康结果，但这不会在一夜之间发生，我们希望能够在这个过程中衡量改善。我们也看到了在我们的人群中对缓和医疗和高级护理计划的巨大需求，之前的一些评论为我指出了衡量的方向。

总而言之，经过大约2年的工作，我们能够证明的是急症和住院率的显著降低(均为35%左右)，但我们仍然需要一个精心设计的对照组，以确保它不仅仅是回归均值。我很确定这不仅仅是倒退，但我们需要证据。当我用这些数字计算潜在的节省，然后假设50%是由于回归，我们的投资回报仍然是正的，所以这是一件好事。这意味着我们选择了正确的患者，我们的干预措施也不是太昂贵。我们也有很好的提供者和护理团队满意度，这是绝对关键的，因为医疗改革已经开始，医疗补助计划的扩大增加了我们的安全网(最终是一件好事，不要误会我!)有了这些成果，我确信我们将继续维持我们的赠款资助项目至少几年，同时我们将继续改进、学习，并在我们的测量中获得更强大的能力。除此之外，结果将变得越来越重要。

丽贝卡

我觉得这周的谈话很精彩。非常感谢所有其他小组成员。我学到了很多东西，希望其他人也能发现这些东西的价值。我认为其他小组成员很好地解决了可持续发展的问题。我确实同意，许多人目前正在自己“试验”开发模型，有太多的组织“销售”模型，但几乎没有任何好处的证据。最糟糕的是，许多人出售这些模型，却花了太少的时间来建设基础设施和集成，以解决这些极其脆弱的患者所面临的问题。因此，当合同结束时，组织的情况通常并不比合同开始前好。我希望我们可以创建更多这样的论坛来交流想法，这样人们就可以真正从像GRACE、HQP、SutterHealth和CareOregon这样的项目中学习，而不是从一张白纸开始。这可能会帮助许多正在考虑复杂护理管理的组织从更多基于证据的设计开始，或在供应商上做出决定，从长远来看，这将有利于他们的组织。我认为，不断变化的医疗改革环境将在未来几年为这些类型的复杂护理管理项目的可持续性创造许多不同的机会。 In fact, in many ways, the sustainability of health reform itself may very well depend on our collective ability to build these types of programs and take them to scale. I hope this is just the beginning of many conversations. Thanks again.

非常非常感谢我们杰出的小组成员，以及所有参与了这次非常丰富的讨论的社区成员。我们非常感谢大家分享的见解，并期待继续在社区中讨论这些重要的话题。

我们将制定一份讨论简报，总结本次专家小组的要点，并将在网站上发布详细信息。

与此同时，我们将非常感谢您对我们简短的9个问题后续调查的反馈。这些调查帮助我们了解专家小组讨论的影响，您的反馈对我们非常有价值。

请点击以下网站进行调查:https://www.surveymonkey.com/s/9NNPZ7V

再次感谢我们的小组成员和成员参加了去年8月的专家小组讨论!

为了帮助我们了解这些专家小组的长期影响并规划未来的事件，我们创建了一个非常简短的5个问题的后续调查。这项调查只会占用您2-3分钟的时间，请在以下网站进行调查:
https://www.surveymonkey.com/s/QJCYVL7