[ARCHIVED]粘附和保留

受到威胁坚持照顾？

今天，可能临近100名依从性试验，专注于起始，切换或继续治疗的患者。非常少数这些计划显示任何（持续的）对粘附和病毒载量的影响。我上次看，文献中没有熟悉的，高质量的评估，表明在随机对照试验中的艾滋病毒治疗粘附干预的成本效益。因此，我们似乎对艾滋病毒护理中保留依从性服务毫无困难的证据。

在荷兰有一个趋势，即HIV-护士（用于依从性支持主要负责人）从医生接管越来越多的医疗责任。这似乎是因为这些医疗任务报销，并因为治疗成功率如此之高（“所以我们为什么要担心的坚持？！”）。这背后的趋势假设是由护士提供的行为服务不作摆在首位的高治疗成功率的重要原因。However, looking at the results of meta-analyses that examined the content of adherence support in usual HIV care (provided to control groups in HIV adherence RCTs; de Bruin, 2009; 2010), the ‘quality' (or: capacity) of usual adherence care seems to be a major determinant of adherence and viral suppression rates. In fact, the difference in treatment success rates explained by poor versus optimal usual adherence care (approximately 30% points) is larger than any of the intervention effects I am aware of. Experimental evidence of the effectiveness of (only 3 sessions, in this study) of high-quality ‘usual care’ adherence services (compared with the low quality usual care care the control group received) can, for example, be found in a paper by Chung and colleagues (2011).

基于这些荟萃分析(以及后续研究中未发表的数据)，我和我的一位同事正在与荷兰的艾滋病护理护士和医生专业组织合作，设计更新的依从指南，将这些与治疗有效性的元分析证据和成本效益模型联系起来，申请报销(即，所有保险公司必须提供的基本套餐)，并制定实施和质量保证策略。注意，在这一阶段，我们将主要使用常规护理质量量表的可靠性证据，以及高质量常规护理的影响证据(而不是任何已开发的干预措施)。

提问和讨论要点：

是否有成员认识到这一情况，即由于决策者缺乏优先医疗保健，在维持高质量的依从性服务或将服务扩大到高质量方面遇到挑战?如何处理这个问题，或者需要什么来确保遵守服务的安全?你认为有关依从性护理服务的成本效益的证据有用吗?

来源

如果您想了解通常标准护理仪器中的项目，请参阅：http://supp.apa.org/psycarticles/supplemental/hea_28_6_668/hea_28_6_668_supp..。

de bruin等。健康心理。2009年11月28日（6）：668-74。DOI：10.1037 / A0015989。

de bruin等。Arch实习生。2010年2月8日; 170（3）：240-50。DOI：10.1001 / ARCHINTERNMED.2009.536。

Chung等。公共科学图书馆·医学。2011年3月; 8（3）：e1000422。DOI：d0.1371 / journal.pmed.1000422。电子出版2011年3月1

马尔金，我对这个话题很感兴趣。我有幸认识了澳大利亚悉尼新南威尔士大学健康创新研究所的Gavin Andrews教授。他在病人自我管理方面的工作非常令人印象深刻，特别是在焦虑和压力相关的障碍方面。我已经邀请他来参加这个讨论，所以如果你看到他的评论，你就会知道这个联系人是从哪里来的。特里

亲爱的同事们，

我准备了一些关于您可能想讨论的主题的一些陈述。

讨论声明:与其设计新的依从性干预措施，还不如确定我们在有效依从性护理方面所学到的(以及在许多情况下已经作为常规护理的一部分实施的)是由成本效益的强有力的经验证据支持的。

讨论声明:艾滋病毒诊所提供的常规坚持治疗是确定有效服务和行为改变策略的主要灵感来源，以促进联系、坚持和保留治疗。因此，每个研究(观察或实验)都应该可靠地评估和报告与研究结果相关的常规护理。这些信息将是确定有效做法(如使用元分析)的重要资源，也是解释和概括研究结果的关键(在不同护理质量水平的研究地点，结果可能会不同)。

讨论声明:通常的依从性护理和HAART方案的质量(简单性、毒性、药物容错性)同时取得了进展。多年来监测治疗成功率的观察性研究(很大程度上)将治疗成功率的提高归因于医疗保健的改善，而没有控制依从性支持的质量。因此，他们的结论很可能至少在一定程度上言过其实。

Marijn，感谢你加入我们这周如此有趣的讨论!

对于有兴趣查看他早期邮政中共享的一些参考资料的成员，我附上了一些链接。

GHDonline的同事们，请花一点时间来回顾Marijn的发言，并分享你们的问题和意见!

Marijn和同事，
谢谢你带了这个非常重要和微妙的话题。
我们成功地记录了良好的粘附-VL关系，并确定了抑制VL的合理的粘附水平。
今天我们有长期的HIV患者接受ARV，我们正面临持续依从性的挑战。

在荷兰，大多数病人都有智能手机。我想知道这个人能否开发一个手机应用程序，用一个智能算法为病人做电子咨询。
所有的数据输入将进入一个安全的数据库和人员可以理解，患者遇到维持坚持挑战。

这将引入关于患者的双赢的电子咨询信息，以便在需要时拥有他们的电子辅导员，并为诊所学习如何帮助患者。


任何想法吗?



最好的事物，
Ziad.

亲爱的济,

例如，通过长时间存在互联网存在互联网的量身定制的沟通。但是要有一个流利的咨询课程（以音调拿起微妙的细节并影响甚至患者可能不知道）：不确定。但毫无疑问，提供量身定制的信息，提示和技巧，激励信息，提醒等资源对于特定患者来说可能是有价值的。但最终，我觉得当有真正的困难时，我觉得没有什么比1-1联系。

最好的祝愿,
Marijn.

亲爱的Marijn和所有，

感谢您对本次讨论。
继Ziad的问题和1-1互动在支持患者坚持抗逆转录病毒治疗方面的好处之后，我想知道，您将如何建议支持在资源有限的环境中工作的卫生保健专业人员，因为卫生保健专业人员的短缺决定了许多治疗方案的性质。

非常感谢，
ANAT

亲爱的anat，

是的，的确，频繁的一对一治疗是许多诊所负担不起的奢侈。我认为有很多策略来使用资源，但最终必须有一些资源到位来提供护理。我确实认为，在一些资源匮乏的诊所，现有的资源也没有得到最佳利用。例如，在我在坦桑尼亚做研究的两个诊所，每月都有教育会议，但内容设计得很糟糕。此外，许多病人在治疗中表现很好，但仍然每个月都要回到诊所。这占用了病人和医护人员的大量时间;这些资源可以更好地用于那些需要更多支持的患者。

如果让我思考资源的战略性使用，我认为这是一个有意义的模式:首先，我认为治疗的开始是非常重要的(良好的开端是工作的一半)。我想我之前提到的Chung和同事的论文就是这样一个研究的例子。在其他情况下(或在研究环境之外)，这在1-1的基础上可能是不可行的，在这种情况下可以考虑小组会议。但我认为，在治疗初期投入更多资金是有战略意义的。
第二，在治疗开始时给予一些良好的支持，大多数患者会表现良好。没有必要要求这些患者每1或2个月来一次。我不记得是哪篇论文了(现在没有时间去搜索了)，但我认为这是一个非常聪明的举动，临床医生将表现良好的患者组织在来自同一地理区域的小群体中。他们每个月见面，数对方的药片，互相讨论，分享故事，然后有一个人会去诊所续药(而不是4、5次)。他们轮流服药。我认为这一策略不仅适用于坚持治疗，还适用于大量患者:通过同伴接触、社会支持、更少的旅行时间=花费更少，收入更多，等等来减少耻辱感。诊所投入他们所拥有的资源来支持那些开始治疗或挣扎的病人。这里的一个关键问题是如何识别病人的健康状况，但可以为此开发各种仪器(如电子监测器、访谈仪等)。

所以，这一切都取决于拥有一些资源，然后开发一个最有效利用这些资源的模型。

有兴趣听到你的想法（和他人的想法）。

Marijn.

谢谢你的讨论。很丰富!
根据您的经验和研究，有一种基线患者信息工具，可以预测不遵守或损失的风险。我知道这将是上下文特定但任何信息都很有用。
摩西

亲爱的摩西，

在文献中有很多因素被认为是预测因素。在我所看到的数据中，预测未来行为的最佳指标之一是过去的行为。换句话说，在治疗的初始阶段对依从性的测量可以作为未来依从性的一个重要指标。

我最近没有审查依从性的决定因素文学，但是有很多关于依从性的预测的研究。我不记得在心理社会的决定因素看待辍学的决定因素。

发表的决定因素研究有大量的方法问题，我现在无法对制定临床决策进行验证仪器的良好建议。也许其他成员？会很乐意为发展中国家做出贡献，但明天不会准备好。

综上所述，随着时间的推移，行为依从性的测量是稳定的，结合病人的病情和接受治疗的迹象，感觉在控制中，再加上当出现困难时同意联系(当然还要结合身体健康)，这是我觉得舒服的建议的捷径。但我更愿意对它进行适当的测试，我们和其他人毫无疑问有数据可以作为开始。

最好的祝愿,
Marijn.

亲爱的Marijn,

谢谢你的回复。我同意战略性地利用资源是可行之道。不幸的是,我分享你的经验与组织涣散的信息/教育课程以及挫败感有些病人感到不得不回到诊所甚至当他们做的很好(特别是在非常贫困的社区,前往诊所的成本是一个主要的担忧)。

基于资源战略利用的理念，并考虑到站点之间的背景差异，我认为有基本的指导方针(强调1-1互动和更多以需求为中心的支持)是有益的，可以根据不同的背景、可用资源和需求进行调整。你知道这样的指导方针吗?

最好的事物，
ANAT

你好阿娜特,

我同意，如果临床实践的经验将与文献中的证据一起集成在这些准则中，并在随机的诊所示例中实施这些准则，并监测对我们讨论的各种结果的影响。

我有一种感觉，我建议响应每个低收入设置的意见/问题，更多的努力和研究。是否有任何其他成员知道关：
-低收入环境有效利用资源的循证指南?
- 验证的选择工具，以确定哪些患者做得很好的患者，可以减少对患者的患者更加强化监督的患者应该被指导？

谢谢,
Marijn.

精彩的讨论。我想在几个前面唱歌。对于循证指南，我想提请注意最近发布的国际租金和遵守监测和支持的指南，这些建议在监测保留和遵守情况下提供一些循证建议，并提供遵守支持和结构干预措施．不完全是你和anat正在讨论的东西，但可能会有所帮助。在我认为我们需要更好的动员的情况下，就可以获得基于实践的证据而言。Catherine Orrell和我最近在一起审查了建议的离散策略，以便突出临床和社区中可以通过/实施的方法/进程，以在实践层面开发和评估系统/方法。我特别喜欢这些，因为他们可以从练习中系统地建立证据。

我回旋Marijn的建议认为跟踪护理利用和遵守是识别谁可以从有针对性的支持中受益的最佳方式之一。显然是事实之后，因此无法主动避免在护理或不使用艺术中的非出勤期。您需要记录的困难，许多领域没有那种将允许的记录。在结构上，实施记录保存和审查这些记录，这些记录允许识别谁没有按预期返回谁，并且在预期的时间范围内未获接填写的谁是至关重要的。即使使用标准化的自我报告措施也可以提供一个监控工具，可以帮助目标努力和宝贵的资源。

几个联动和保留的方法是使用一种筛选的，以确定目前的优势，潜在障碍和顾虑，然后再讨论和技能建设的有针对性的关注领域。然而，什么屏幕，除了基本知识，用心服务，社会支持，歧视，消极的信念和态度，竞争的优先事项，以及运输/财政资源，将在很大程度上取决于影响在特定社区服务的使用及ART坚持的因素。再次 - 基于实践的研究和证据将提供最好的指导。

谢谢这么大的讨论！
铆钉

嗨铆钉，

感谢这个有益的贡献，像往常一样。我看着方针为好，但认为他们仍然在这方面有点过于笼统。我觉得在什么从业者做支持加入条款，照顾工具我前面贴的质量揭示了很多具体，使坚持照顾的评估实践途径：基于实践的证据链接到元坚持和抑制病毒。

我认为我们需要做的一件事是查看所有这些信息，看看我们如何将它们转化为临床实践的有用工具。我认为，对于护理结构层面的决策和访问频率等决策模型，我们理想地希望一些(务实的)试验来证明它们的利弊。

最好的事物，
Marijn.

亲爱的Marijn和所有，
非常好的点。我想也添加关于资源有限的设置点。它是连续的辩论在那里把我们的努力，帮助和支持最好的我们的病人。
每次向艺术计划注册一名患者时，它都意味着我们正在向这个人承诺长达70年甚至更多。
艺术扩大规模增加随着时间的推移和诊所越来越拥挤。
遵守支持是咨询和临床护理的一个组成部分。

Munderi出版社。提出了一篇非常好的论文，讨论了为病人提供支持的“艾滋病毒包”。它提出了分散病人护理的观点。

您认为遵守是否可以分散？患者会感到舒适地提交给其他附近家庭的辅导员吗？
我们是否克服了小村庄和农村地区的耻辱水平？



感谢大家进行这次富有成果的讨论!
Ziad.

巨大的资源。谢谢你！我对Marijn的想法很感兴趣。拥挤已经很拥挤的护理访问，有强制性教育或咨询，当有人做得很好或真的不想，这似乎在所有层面上都是低效的，可能对那些只是走过场的病人没有好处。我想知道社区项目是否真的有助于消除艾滋病毒和艾滋病护理的污名化。如果可能的话，与当地组织和cbo合作可能是一个很好的选择，但如果没有当地组织合作，则需要从头开始建立社区项目。非常激动人心的想法,你可以想象它节约资源从长远来看,然而,我认为这也将是一个很好的机会混乱1:1与团体活动(不只是101年艾滋病毒,但构建社会支持通过戏剧、歌曲,建筑市场技能,等)建立社区。

铆钉

是的，非常有趣的想法。我认为，对于大多数患者来说，如果他们不需要频繁前往诊所，许多患者也不需要这种频繁接触，那将是一种解脱。护理可以分散，事实上，往往已经有社区卫生工作者接管了部分病人接触。

我认为关键在于找到正确的平衡:好的治疗将有助于绝大多数在正确的轨道上,例如4 - 6个月后可以访问诊所经常少(多)你是否训练人在诊所,或社区卫生工作者,我不认为会对病人产生很大的差别和治疗的有效性。关键是要找出那些在不那么密集的支持下处理得很好的公司，以及那些你想要更多投资的公司。

有一件事是如何再次处理耻辱问题。一些患者在我们的诊所不到最近的诊所，只是为了降低艾滋病毒状况披露的风险。这些也可能不是对靠近家庭的分散护理感兴趣。但我认为80-90％，更少的重症监护者会很好，也许甚至是一个救济和右侧（我们听到艾滋病毒的患者，但在TB Dot抱怨它是过于家长式的：他们的成长并可以对他们的生活负责）。

最好的祝愿,
Marijn.

另外，我忘了说80% -90%是给那些仍在治疗中的病人的。尽管在治疗开始时给予更好的支持应该会减少以后的护理失败率，但要让那些在接受治疗、耻辱等问题上苦苦挣扎的人多年来一直在护理中，这是完全不同的努力。我认为这正是Rivet提到的社区层面对耻辱、开放和支持网络的干预非常重要的地方。

另一个成员（Pamela Sparks）刚刚发布了与本次讨论有关的论文。看HTTP：//www.mego-meet.com/uploads/Timeliness_of_Clinical_appointments_as_predi ...

最好的祝愿,
Marijn.

大家好，

我猜这让我们回到了社区卫生工作者的问题。在一个理想的世界中，他们可能会非常有帮助。但是，在CHWS支持时，一些我们采访的患者对披露和暴露的担忧表示担忧。据说，有效的CHW网络可能有助于减少耻辱。从来没有一个容易的答案......

最好的事物，
ANAT

许多人感谢Marijn去年加入我们的这种有趣的讨论 - 以及分享自己的问题和见解的人！虽然这一成员聚光灯得出结论，但我们希望每个人都可以随意继续分享相关资源和与社区的评论。再谢谢你们！

GHD在线同事 -

鉴于我们最近关于诊所的过程改进的帖子，我想与您分享我正在学习“简单电子医疗记录”（SEMR）的新信息。

上周，罗杰斯·赫尔曼先生向我们的小组介绍了自己，并分享了他正在参与设计一个可以离线工作的低资源环境下的健康信息系统(他的背景是工程学和计算机编程)。我和他开了一个电话会议，以了解更多关于他的工作，并受到他所创建的SEMR的启发，该系统目前已在危地马拉和海地使用。它有能力记录有关医疗遭遇的信息，并根据全球定位系统/地图坐标进行针对特定疾病的实时监测。

在乌干达的难民沉降中，我在乌干达的难民研究中，大多数记录都是用纸记录书的手写。帮助临床过渡到SEMR是一个巨大的过程改进。是否有人知道在低资源设置中进行SEMR实现？或者提供支持这种工作的任何资金机制？

Kelli O'Laughlin，MD，MPH

急诊内科
马萨诸塞州综合医院，医疗实践评估中心
Brigham＆女式医院，紧急医学医师
哈佛人道主义倡议，教师
哈佛医学院




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